ГЕПАТИТ

ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ

Хронічний гепатит розглядаоть як клініко-морфологічний синдром, спричинений різними факторами, з різною вираженістю гепатоцелюлярного некрозу і запалення. Через відсутність точного визначення поняття «хронізація», хронічним гепатитом вважають запальне захворювання печінки, тривалістю 6 міс і більше, здатне спричинити цироз. Основним фактором формування хронічного гепатиту у дітей є гострий вірусний гепатит. Сьогодні відомі 9 вірусів (А, В, С, D, Е, F, G, TTV, SEN-V), які мають різну структуру, біологічні й епідеміологічні характеристики. Шість з десяти зазначенихвірусів (В, С, D, G,TTV,SEN-V) теоретично можуть бути збудниками хронічного гепатиту, бо доведена їх можливість до персистенції в організмі, проте, найбільш питому вагу, безумовно, мають віруси В,С і D. З інших етіологічних чинників слід відзначити лікарські засоби і токсини, які мають гепатотоксичний ефект. Тривале застосування практично будь-якого лікарського засобу справляє несприятливий вплив на печінку. Особливо це стосується тубазиду, парацетамолу, сульфаніламідів, метотрексату, ацетилсаліцилової кислоти, фторотану, тетрациклінів, здатних спричинити хронічний активний гепатит, а за тривалого застосування, особливо у великих дозах - цирозу печінки. Сучасна класифікація хронічного гепатиту побудована на основі поєднання клінічних, гістологічних і серологічних критеріїв.

Класифікація хронічного гепатиту:

• хронічний вірусний гепатит (В, С, Dчи спричинений неідентифікова-

ним типом вірусу гепатиту)

• аутоімунний гепатит
• лікарський гепатит
• криптогенний гепатит.

Фази розвитку вірусу:

-реплікації

-інтеграції

Ступінь активності:

· мінімальна

· м'яка

· помірна

· виражена.

Стадія (на підставі оцінки вираженості фіброзу і розвитку цирозу печінки):

• 0 - немає фіброзу
• І - слабо виражений фіброз
• II - помірний
• III - виражений фіброз
• IV - цироз.

Клінічні прояви хронічного гепатитунадзвичайно варіабельні та різноманітні: від повної відсутності до яскраво виражених позапечінкових симптомів. У значної частини дітей клінічні симптоми нечіткі, перебіг латентний, патогномонічні симптоми відсутні, що значною міроюутруднює діагностику захворювання, особливо у початкових його стадіях.

Незважаючи на варіабельність перебігу, виділяють три основних синдроми хронічного гепатиту: больовий, диспептичний і астеновегетативний. Провідним з них у більшості хворих є астеновегетативний, що характеризується загальною слабкістю, підвищеною втомлюваністю, емоційною лабільністю, апатією, головним болем, запамороченням. У деяких хворих зазначені скарги не тільки переважають, а й можуть бути єдиними, особли­во за мінімальної чи м'якої активності і слабо вираженого фіброзу.

На тлі ознак хронічної інтоксикації спостерігають біль у правому підребер'ї, як правило, неінтенсивний, тупий, постійний; у деяких хворих біль з'являється чи підсилюється після вживання грубоїїжі або фізичного навантаження. Інодідіти скаржаться на відчуття важкості, дискомфорту у правому підребер'ї («щось давить», «заважає»).

Диспептичні явища характеризуються гіркотою в роті, нудотою, зниженням апетиту, іноді - нестійкими випорожненнями. Під час огляду діти, хворі на хронічний гепатит, часто зниженого харчування, за тяжкого перебігу - можливе відставання у фізичному і статевому розвитку. Необхідно приділити особливу увагу огляду шкіри і слизових оболонок, який слід проводити ретельно і послідовно. Провідним симптомомпаренхіматозного ураження печінки є жовтяниця, що і виникає внаслідок скупчення в шкірі і слизових оболонках жовчних пігментів. Навіть незначну жовтяницю вдається легко виявити під час огляду склер і м'якого піднебіння при денному світлі, її варто відрізняти від удаванної жовтяниці - стану, за якого шкіра має жовте забарвлення без накопичення в ній жовчних пігментів. Це спостерігають при застосуванні акрихіну, морквяного соку чи апельсинів (аурантіаз). При удаваній жовтяниці склери не забарвлені,і вміст білірубіну у сироватці крові нормальний.

Шкіра при хронічному гепатиті може бути також блідою чи набуває «бруднуватого» відтінку через надмірне відкладення меланіну; відзначають гіперпігментовані чи, навпаки, депігментовані ділянки, сліди розчосів, різного роду геморагічні прояви. Нерідко утворюються тріщини в кутах рота («ангуліт», «ангулярний стоматит») як прояв гіповітамінозу. На шиї, обличчі, плечах, грудях, спині у деяких дітей заявляються «судинні зірочки» - телеангіектазії чи зірочки Еішінгера. Це зірчасті павукоподібні розширення капілярів, спричинені порушенням обміну естрогенних гормонів: печінка неспроможна інактивувати естрогени, внаслідок їх надмірного вмісту відбувається розширення артеріол. У середині зірочки міститься артеріола, від якої в усіх напрямках відходять тонкі капіляри, що нагадують ніжки павука. При натисканні пальцем артеріола спорожнюється, при знятті пальця - знову наповнюється кров'ю. З цим же механізмом пов'язана і поява так званих «печінкових долонь» (долонна еритема) - почервоніння на тлі блідої долоні ділянок тенара і гіпотенора, а також «малинового» язика. За тривалого пошкодження паренхіми печінки стовщуються та розширюються нігтьові фаланги пальців («барабанні палички»).

Кардинальним клінічним симптомом хронічного гепатиту є збільшення, ущільнення та чутливість під час пальпації печінки. Ступінь гепатомегалії значно коливається: від 2-3 до 8-10см і більше, причому збільшені як права, так і ліва частки, поверхня печінки затяжкого перебігу захворювання стає горбистою.Майже у 50% спостережень одночаснозбільшується селезінка.За високоактивного хронічного гепатиту з ознаками вираженого фіброзу чи цирозу печінки характерні свербіж шкіри, «печінковий» запах з рота, формування синдрому портальної гіпертензії, енцефалопатія, кровотеча з варикозно змінених вен стравоходу. Безпосередньою причиною свербіжу шкіри, що є ознакою внутрішньопечінкового холестазу, є неспецифічна цитотоксична дія на мембрани клітин некон'югованих жовчних кислот. Протеолітичні ферменти, які вивільняються внаслідок цього, зумовлюють свербіж шкіри і пов’язані з ним сліди розчосів.

Солодкуватий з фекальним відтінком запах з рота («печінковий» запах) пов'язаний з порушенням метаболізму метіоніну при ураженні клітин печінки. В організмі накопичується велика кількість метіоніну, з якого в кишечнику формуються білкові речовини, що виділяються легенями у вигляді метилмеркаптану.

Синдром портальної гіпертензіїхарактеризується трьома основними симптомами: спленомегалією, асцитом і розвитком колатерального кровообігу.

Спленомегаліяпри портальній гіпертензії зумовлена застоєм крові у ворітній вені.У деяких хворих гіперспленізм супроводжується анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією, що погіршує їхстан.

Асцит- накопичення рідини в черевній порожнині зумовлює збільшення і випинання живота. Під час перкусії в місці скупчення асцитичної рідини відзначають притуплення звуку, зона якого у положенні хворого стоячи має горизонтальний рівень. У виникненні асциту відіграють роль багато чинників: підвищення тиску в системі ворітної вени, нездатність ураженої печінки видаляти антидіуретичний гормон, порушення синтезу альбумінів, затримка натрію і води внаслідок вторинного гіперальдостеронізму, і деякі інші фактори. У деяких ситуаціях асцит супроводжується появою плевральноговипоту,що зумовлене пропотіванням асцитичної рідини крізь діафрагму. Тяжким ускладненням асциту є бактеріальний перитоніт, який характеризується ознаками декомпенсації цирозу, підвищенням температури тіла до високих цифр, прогресуючим болем у животі.

Основними факторами ризику виникнення асциту-перитоніту є низький зміст білка в асцитичнїй рідини (менше 10г/л) івідомості про шлунково-кишкову кровотечу в анамнезі.

Для уточнення діагнозу хронічного гепатиту використовують сканування печінки з колоїдним радіо фармакологічним препаратом (золото, технецій), гепатобілісцинтиграфію, метод реогепатографії, який оснований на реєстрації порушень електричної провідності, зумовлених змінами кровонаповнення печінки.