ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНІТ.

Хронічний холецистохолангіт - рецидивуючий запальний процес у жовчному міхурі і внутрішньопечінкових жовчних протоках, що супроводжується розладами їx моторики і змінами фізико-хімічного складу жовчі. Запальний процес у жовчовивіднійсистемі формується на тлі порушення природної резистентності та імунної реактивності організму дитини. Безсумнівне значення у виникненні захворювання має інфекція, що потрапляє у жовчний міхур і внутрішньопечінкові жовчні протоки з кишечнику, а також по лімфатичних шляхах і гематогенно.

У більшостіобстежень біліарнасистема інфікується умовнопатогенною мікрофлорою з нижчерозташованих відділів травного каналу, причому появі аутофлори в жовчі сприяє дисбактеріоз. Поряд з мікроорганізмами (кишкова паличка, стрептокок, ентерокок, протей) етіологічне значення має вірусна інфекція (ентеровіруси, віруси гепатиту), патогенні гриби, гельмінти (опісторхоз). Виявляють також абактеріальні форми холецистохолангіту, за яких запальний процес формується внаслідок токсико-алергічних механізмів, під впливом токсинів мікроорганізмів, при потраплянні у жовчний міхур ферментів підшлункової залози. Запальний процес формується на тлі дискінетичних змін,часто зумовлених аномаліями розвитку жовчовивідних шляхів, які сприяють появі холестазу, порушенню фізико-хімічного складу жовчі та її компонентів. Супутніми чинниками є гіподинамія дитини, нерегулярне і несбалансоване харчування, підшлунково-мхуровий рефлюкс, обтяженаспадковість, ендокринні розлади, алергічні, імунні й аутоімунні фактори.

При гіперкінетичній дискінезії біль короткочасний, інтенсивний, нападоподібний, локалізується у правому підребер'ї, нерідко іррадіює підправу лопатку.При гіпокінетичній дискінезії біль постійний, ниючий, тупий, розпираючий в правому підребер'ї, періодично (при погрішності у харчуванні, фізичному перенапруженні, стресі) підсилюється. Диспептичні явища, як правило, супроводжує біль. Часто погіршується апетит, іноді діти впевнено вказують на погану переносимість деяких видів їжі (жирної, гострої); характерна нудота, рідше блювання; гіркота в роті, відрижка, розлади випорожнення, частіше у вігляді запору.

Астеновегетативний синдром при хронічному холецистохолангіті виражений завжди, проявляється підвищенною стомлюваністю, загальною слабкістю, млявістю, головним болем, розладом сну, іноді субфебрильною температурою. Під час огляду хворого відзначають блідість шкіри, обкладення язика, іноді неприємний запах з рота. При пальпації живота виявляють болючість, максимально виражену в правому підребер’ї. Жовчний міхур у здорових дітей не палькується, тому що віступає з-під реберного краю печінки незначно і стає доступним пальпації лише при збільшенні розмірів - тоді жовчний міхур прощупується у вигляді грушоподібного утворення різної щільності, що рухливе при подиху і зміщується при пальпації в горизонтальному положенні. Під час пальпації живота слід звернути увагу на наявність симптомів, характерних для хронічного холецистохолангіту: Кера-Образцова, Харитонова-Лепене, Захар’їна, Яновера, Ортнера-Грєкова, Мюссі-Георгієвського, Мерфі. Чим старше дитина, тим закономірніше виявляють больові симптоми, пов’язані з наявністю рефлексогенних зон: симптоми Оппенгейма, Свирського, рефлексогенні зони Захар’їна-Геда.

Характерний симптом хронічного холецистохолангіту – збільшення (на 1,5-4 см), ущільнення і чутливість під час пальпації печінки. Ця ознака і наявність хронічної інтоксикації є основним клінічними симптомами, на підставі яких диференціюють запальні і дискінетичні захворювання біліарної системи. В міру стихання запального процесу скарги хворого і болючість при пальпації живота поступово зменшуються. У період первинної клінічної ремісії. Скарги, як правило, відсутні, проте, залишаються помірна чутливість під час пальпації правого підребер’я та ознаки хронічної інтоксикації, які зникають лише в періоді повної клінічної ремісії, при цьому скарг немає і пальпація живота безболісна.

Загострення гострого холецистохолангіту слід диференціювати від гострого холециститу, який у дітей в’являють відносно рідко. За такої ситуації захворювання починається гостро. Підвищується температура тіла до високих цифр, виникає інтенсивний нападоподібний біль в животі, що підсилюється у положенні хорого лежачи, особливо на правому боці. Невдовзі приєднується нудота, рідше блювання, іноді з домішкою жовчі в блювотних масах, яке не приносить полегшення. Швидко виникають ознаки інтоксикації: озноб, головний біль, занепокоєння, шкірна гіперестезія. Шкіра і слизові оболонки стають сухими, язик обкладений білим чи жовтуватим нашаруванням; за тяжкого стану спостерігають судомні сіпання, непритомність. Під час огляду відзначають відставання верхніх відділів живота при диханні. При пальпації виявляють захисне напруження м’язів переднії черевної стінки в правому підребер’ї, а іноді по всьому животу. Виражена болючість у правій підреберній ділянці, позитивні симптоми Кера, Мерфі, Ортнера, Лепене.

При виникненні флегмонозного та гангренозного запалення стан хворого ще погіршується. Температура тіла тримається високою, прогресує інтоксикація; спостерігають повторне блювання. Права половина значно відстає під час дихання. Пальпація ділянки правого підребер’я неможлива через «дошкоподібне» захисне напруження м’язів. Збільшується кількість нейтрофільних лейкоцитів, спостерігається зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшується ШОЕ, виявляють ознаки «гострого живота». За такої ситуації у невідкладному порядку здійснюють хірургічне лікування. Непрямою ознакою хронічного холецистохолангіту є збільшення вмісту холестерину в жовчі при зниженні рівня жовчних кислот.