ЦЕНТРАЛЬНА НЕРВОВА СИСТЕМА

• Проблеми, що виникають у разі патологічних змін
нервової системи й аспекти невідкладної допомоги.

• Оцінка стану пацієнта медичною сестрою та її дії.

• Завдання для самоконтролю.

 

Нервова система пристосовує організм до навколишнього середови­ща, регулює всі внутрішні процеси і підтримує гомеостаз організму. Робо­та нервової системи базується на рефлекторній діяльності. Головні лан­цюжки рефлекторної дуги зображені на мал. 1.

Ембріональний розвиток нервової системи

 

Нервова система на 1-му тижні ембріогенезу формується з ектодермального зародкового листка у вигляді медулярної пластинки, з якої в подальшо­му утворюється жолобок, краї його змикаються й утворюють медулярну трубку. Передній кінець трубки на 2-му тижні стовщується. З цього стов­щення на 5—6-му тижні утворюються мозкові пухирі, які дають розвиток п'яти частинам головного мозку (мал. 2). Частини головного мозку розви­ваються нерівномірно.

Задня частина медулярної трубки залишається тонкою і з неї розви­вається спинний мозок. Таким чином нервова система має ектодермальне

 

 

 

 

Мал. 1. Схема будови спинного мозку, рефлекторної дуги

 

 

Мал. 2. Схема відділів головного мозку:

— кінцевий мозок, 2 — проміжний мозок, 3 — середній мозок, 4 — міст, 5 — мозочок, 6 — довгастий мозок

походження. Із самої трубки утворюється мозкова тканина, порожнина трубки стає спинномозковим каналом і шлуночками головного мозку. З країв жолобка утворюються периферійні ганглії та нерви.

Найінтенсивніший поділ клітин мозкової тканини відбувається від 10-го до 18-го тижня внутрішньоутробного розвитку. Цей період називається кри­тичним періодом формування нервової системи. Спочатку збільшується кількість нейронів, а потім прискорюється поділ гліальних клітин з до­поміжною функцією, їх утворення продовжується після народження.

Різні відділи головного мозку мають свої терміни розвитку і свій темп формування. Внутрішній шар клітин мозкових пухирів росте і дозріває повільніше, ніж кірковий шар. Завдяки переважанню клітин кіркового ша­ру утворюються складки і борозни кори великого мозку. Великі півкулі, стовбур мозку, шлуночки мозку, спинний мозок виділяються вже на 3-му місяці внутрішньоутробного розвитку плода.

На 4—5-му місяці ембріогенезу відбувається ріст і диференціювання ядер гіпоталамуса, клітин мозочка. На 5-му місяці диференціюються го­ловні борозни кори великих півкуль і хоча кора залишається ще незрілою, однак на 6-му місяці починає виявлятися функціональна перевага вищих відділів мозку над підкірковими утвореннями. Складний процес форму­вання головного мозку не закінчується до моменту народження дитини.

Анатомо-фізіологічні особливості нервової системи у новонароджених

 

На 1 кг маси тіла новонародженого приходиться 107 г мозкової речовини, а в дорослих — 20 г. У новонароджених головний мозок великий, стано­вить 1/8 маси тіла, у дорослих головний мозок відносно маси тіла стано­вить 1/40 (у середньому його маса в дітей 400 г, а в дорослих — 1400 г).

Кора великих півкуль новонародженої дитини має всі головні борозни і звивини, але висота звивин і глибина борозен відносно невеликі. Дрібних борозен і звивин мало, кількість їх поступово збільшується, особливо про­тягом першого року життя. Порівняно з дорослими в дітей менше вираже­на лобна частка, а потилична, навпаки — більше. Бічні шлуночки великих півкуль відносно великі й розтягнуті.

У новонародженого тканина мозку незріла. Клітини сірої речовини, рухові провідні шляхи (пірамідні шляхи) повністю не сформовані. Речови­на півкуль мало диференційована на білу і сіру. Така будова зумовлена тим, що нейрони розташовані не тільки на поверхні кінцевого мозку, айв значній кількості — у межах білої речовини. Практично відсутня мієліно­ва оболонка. Нейрони мають короткий аксон, тільки один дендрит і той малорозгалужений, міжневральні синапси недорозвинені.

 

Кількість синапсів у момент народження така сама, як у дорослих.

Мозочок у новонароджених недорозвинений. Його півкулі мають малі розміри, їх вкриває тонкий шар сірої речовини, на поверхні якого мало бо­розен і звивин. Розташований він вище, ніж у дорослих. Міст теж розта­шований високо і після народження починає переміщуватись униз до тіла потиличної кістки. Довгастий мозок відносно великий, має горизонтальне положення, його центри функціонально незрілі, лабільні. Спинний мозок у новонароджених більше зрілий порівняно з головним, його функції більш досконалі.

Нервові волокна периферійної нервової системи в новонародженого недостатньо вкриті мієліновою оболонкою, яка відокремлює їх одне від одного. У різних відділах нервової системи мієлінізація відбувається по-різному. Черепні нерви мієлінізуються більш активно, ніж спинномозкові.

Однією з важливих передумов правильного розвитку мозку в новона­роджених є наявність безумовних рефлексів, на базі яких формуються умовні рефлекси. Кора великого мозку в новонароджених має здатність ут­ворювати умовні рефлекси. Відзначається невелика сила і рухомість про­цесів збудження і гальмування, вони ще не концентруються, мають велику схильність до іррадіації, між процесами збудження і гальмування немає узго­дженості.

Рефлекторна діяльність починається в ембріонів на 7-му тижні ембріоге­незу. У плода зафіксований примітивний захисний рефлекс. На 10-му тижні ембріогенезу проявляються харчові реакції. На 11—12-му тижні у плода з'яв­ляються рефлекторні рухи пальців ніг. Така рання стадія рефлекторної діяль­ності була названа стадією локальних відповідей. Збудження не виходить за межі локальних ділянок у центральній нервовій системі. Рефлекторні дуги цих рефлексів розвиваються в напрямку зверху донизу.

На 3—4-му місяці ембріогенезу в плода з'являється виражена подраз­ливість шкірних покривів, що викликає рухову активність з участю вели­кої кількості м'язів. Такі масивні рухи на подразнення шкіри зберігаються після народження і пояснюються іррадіацією збудження в центральній нервовій системі. Нова стадія називається стадією генералізованої рефлек­торної діяльності. На тлі генералізації нервових процесів формуються ре­флекси, для яких уже відносно удосконалена координація. Після народ­ження у дитини достатньо виражений смоктальний рефлекс. Стає коорди­нованим хапальний рефлекс. Рефлекси дозрівають з участю центрального гальмування.

Початком спеціалізації рефлекторних реакцій є стадія, у якій рефлек­торна діяльність плода забезпечується механізмами стовбура головного мозку і спинним мозком.

 

Наприкінці внутрішньоутробного розвитку в ко­ру великих півкуль плода надходять імпульси по ретикулокортикальних і таламокортикальних шляхах. Ще до народження дитини підкіркові центри і кора кінцевого мозку визначають диференціальний стан центральної нер­вової системи.

У новонароджених рефлекторна діяльність забезпечує пристосування до нових умов середовища. Новонароджена дитина беззахисна, більшу ча­стину доби (20—21 год) спить. Прокидається новонароджений у разі по­силення харчової мотивації або внаслідок подразнення шкіри. Як тільки дитина прокинулась, у неї проявляються смоктальні рухи і рухи голови, які спрямовані на пошук грудей матері. Якщо дитину розповити, то почи­наються масові рухи — згинання і розгинання рук і ніг, зміна положення тулуба. Рухи кінцівок малокоординовані. Більш плавні й повільні рухи ха­рактерні для кисті й пальців рук, вони називаються атетоїдними.

Таким чином, керування скелетними м'язами в новонароджених відносно стале.

Безумовні рефлекси, які проявляються в новонароджених, поділяють­ся на три категорії.

Стійкі автоматизми, що зберігаються на все життя. До них належать ковтальний, глотковий, кон'юнктивальний, надбрівний, сухожилкові ре­флекси кінцівок.

Транзиторні рудиментарні рефлекси, що відображають специфічні умови рівня розвитку рухового аналізатора. Згодом ці рефлекси зникають. До них належать смоктальний, хоботковий, пошуковий, долонно-ротовий (оральні автоматизми), хапальний рефлекс, рефлекс Моро, автоматичні — ходи, повзання, рефлекси Таланта, Переса (спінальні сегментарні автома­тизми), лабіринтний, асиметричний та симетричний шийні тонічні ре­флекси (мієлоенцефальні).

Автоматизми,які з'являються після народження і тому виявляються пізніше. До них належать мезенцефальні установчі автоматизми (лабіринти! рефлекси), прості й ланцюгові шийні та тулубні рефлекси.

Безумовні рефлекси новонароджених

Пошуковий рефлекс. Якщо ніжно торкнутися шкіри дитини в ділянці ку­та рота (не торкаючись губ), відбувається: 1) опускання нижньої губи; 2) відхилення язика; 3) поворот голови в бік подразника. Зникає рефлекс в 1 рік.

Хоботковий рефлекс.Якщо легенько вдарити пальцем по губах ново­народженого, відбувається: 1) скорочення колових м'язів рота; 2) витягу­вання губ хоботком.

Смоктальний рефлекс.Якщо дитині дати соску, то починаються ак­тивні смоктальні рухи. Зникає рефлекс в 1 рік.

Рефлекс змикання повік. Якщо пальцем постукати по верхній дузі орбіти, то відбувається змикання повік відповідного боку. Зникає рефлекс у 6 міс.

Долонно-ротовий рефлекс Бабкіна. У разі надавлювання великими пальцями на долоні дитини поблизу тенарів відбувається: 1) відкривання рота; 2) згинання голови. Зникає рефлекс у 3 міс.

Хапальний рефлекс. Дитина хапає і міцно утримує вкладені в її долоні пальці.

Рефлекс Рабінсона. Дитина утримує пальці в своїх долонях і її можна припідняти над опорою. Зникає рефлекс у 2—4 міс.

Рефлекс Моро. Якщо вдарити по поверхні, на якій лежить дитина, на відстані 20 см з обох боків від голови, то дитина відводить руки вбік і роз­гинає пальці, потім руки повертаються в попереднє положення. Зникає рефлекс у 4 міс.

Рефлекс Бабінського. Якщо провести по підошві по зовнішньому краю стопи від п'ятки до пальців, то виникає: 1) тильне розгинання вели­кого пальця; 2) згинання інших пальців у бік підошви; 3) пальці розходять­ся віялом. Зникає рефлекс у 2 роки.

Рефлекс Керніга.Дитина лежить на спині, їй згинають ногу в кульшо­вому і колінному суглобах. У разі позитивного рефлексу не вдається розігнути ногу в колінному суглобі. Зникає рефлекс у 4 міс.

Рефлекс опори.Дитина у вертикальному положенні спирається на по­верхню стола повною стопою, ноги напівзігнуті, тулуб випрямлений. Зни­кає рефлекс у 2 міс.

Рефлекс автоматичної ходи.Дитина, спираючись на поверхню, здійс­нює крокові рухи, тулуб нахиляється вперед. Зникає рефлекс у 2 міс.

РефлексГаланта. Якщо пальцем провести по паравертебральній лінії від шиї до сідниць, коли дитина лежить на боку, то відбувається вигинан­ня тулуба дугою, відкритою назад. Зникає рефлекс у 4 міс.

Рефлекс повзання Бауера. Дитину покласти на живіт, голова і тулуб розташовані по середній лінії. У такому положенні дитина піднімає голо­ву і спонтанно повзе. Якщо прикласти до підошов дитини долоню, то ру­хи повзання повторюються. Зникає рефлекс у 4 міс.

Рефлекс Переса. Дитина лежить на животі, пальцем проводять по ос­тистих відростках хребта від куприка до шиї, що викликає:

1) прогинання тулуба;

2) згинання верхніх і нижніх кінцівок;

3) піднімання голови, таза;

4) іноді сечовиділення, дефекацію, крик. Зникає рефлекс у 4 міс.

Лабіринтний тонічний рефлекс.Виникає під час зміни положення го­лови дитини у просторі. .Якщо дитина лежить на спині, то підвищений то­нус м'язів—розгиначів шиї, спини, ніг. Якщо дитину перевертають на живіт, то збільшується тонус м'язів—згиначів шиї, спини, ніг.

Симетричний шийний тонічний рефлекс.У разі пасивного згинання голови новонародженого, який лежить на спині, підвищується тонус м'язів—згиначів рук і розгиначів ніг. У разі розгинання голови спо­стерігається зворотна взаємодія.

Дитина лежить на спині, її голова повернута вбік таким чином, щоб підборіддя торкнулося плеча. При цьому зменшується тонус кінцівок, до яких повернуте обличчя, одночасно підвищується тонус протилежних кінцівок. Зникає рефлекс в 1 рік.

Тулубна реакція випрямлення. Якщо стопи дитини спираються на опору, то випрямляється голова. Рефлекс виявляється після 1 міс.

Верхній рефлекс Ландау. Дитина в положенні на животі піднімає го­лову, верхню частину тулуба і руки, спираючись на долоні рук, і утри­мується в цьому положенні. Виявляється рефлекс після 4 міс.

Нижній рефлекс Ландау. У положенні на животі дитина розгинає і піднімає ноги. Рефлекс визначається після 5—6 міс.

Прості шийні й тулубні установчі рефлекси. Поворот голови вбік вик­ликає поворот тулуба в той самий бік, але не одночасно, а окремо, спочат­ку відбувається поворот грудного відділу тулуба, а потім — тазового. Ре­флекси виявляються після народження.

Ланцюговий установчий рефлекс з тулуба на тулуб.Коли плечі дити­ни повертаються вбік, то повертається тулуб і нижні кінцівки в той самий бік, але не одночасно, а окремо. Поворот тазового відділу викликає пово­рот тулуба. Рефлекс виявляється після 6 міс.

Розвиток нервової системи у віковому аспекті

З віком маса головного мозку швидко збільшується, змінюється його топо­графічне положення, форма, кількість і розміри борозен і звивин кори ве­ликих півкуль. Особливо інтенсивно процес розвитку мозку відбувається на 1 -му році життя.

До 6 міс маса головного мозку збільшується в 2 рази, до 9 міс — у З рази, після 5—6 років швидкість нарощування маси головного мозку зменшується.

Повне диференціювання нервових клітин відбувається до 3 років, а у 8 років кора великого мозку відповідає за будовою корі дорослої людини. Але анатомічне і гістологічне мозкові структури дозрівають до 20 років. Мієлінізація нервової системи завершується в основному до 3—5 років. Однак і в старших дітей окремі волокна ще залишаються без мієлінової оболонки.

Зміни окружностей, довжини борозен великих півкуль, площі кори ве­ликого мозку змінюються залежно від віку людини (табл. 1).

Закінчується мієлінізація в 30—40 років. З розвитком кори великого мозку нейрони поступово мігрують у верхній шар великих півкуль, сіра речовина відмежовується від білої. Спочатку розвивається аксон, він ви­довжується, а потім розвиваються дендрити (збільшується їх кількість і розгалуженість). Удосконалюються контакти між відростками нервових клітин (синапси). З розвитком нервової системи відбуваються зміни хімічного складу головного мозку. Зменшується кількість води, збільшується вміст білків, нуклеїнових кислот, ліпопротеїнів. Ліпіди скла­дають 50 % сухої речовини мозку. Кількість ліпідів білої речовини збільшується в 1 рік у 3 рази, а кількість цереброзидів — у 10 разів, кількість лецетину не змінюється порівняно з періодом новонародженості. З віком відбувається накопичення в мозковій тканині білкових речовин. Темп збільшення маси і розмірів спинного мозку менш інтенсивний, ніж головного. Шийне і поперекове стовщення стають помітними тільки в 3 ро­ки. Подвоєння маси спинного мозку відбувається в 10 міс, потроєння — у 5 років. Довжина його збільшується в 10 років, але це збільшення менше, ніж збільшення самого хребта. Тому нижній кінець спинного мозку в цьо­му віці переміщується вгору і стає на рівні II поперекового хребця (у ново­народженого - - на рівні IV хребця). З віком збільшується загальна кількість спинномозкової рідини, нарощується її тиск. У нормі під час спинномозкової пункції в новонароджених рідина витікає окремими крап­лями, з віком рідина витікає швидше (20—40 крапель за 1 хв).

У новонароджених спинномозкова рідина ксантохромна, після 14-го дня стає прозорою. Зменшується вміст білка від 0,4—0,8 г/л у період ново-

ТАБЛИЦЯ 1. Порівняння окружностей, довжини борозен великих півкуль і площі кори великого мозку (у мм)

народженості до 0,16 — 0,24 г/л у 6 міс. Змінюється цитоз клітин, їх змен­шення відбувається до 6 міс. Ріст і дозрівання спинного мозку закінчується в 20 років. За цей час його маса збільшується у 8 разів.

Кровопостачання мозку в дітей краще, ніж у дорослих. Цим пояс­нюється велика капілярна сітка, яка розвивається після народження. По­треба мозку в кисні в новонароджених у 20 разів вища, ніж у дорослих. Однак відтік крові від головного мозку гірший. Тому мозкова тканина в дітей дуже чутлива до підвищення внутрішньочерепного тиску. Чим мен­ший вік дитини, тим більша проникність гематоенцефалітного бар'єра.

Вегетативна нервова система, особливо її симпатичний відділ, фор­мується відразу після народження, парасимпатична система дозріває пізніше. Мієлінізація блукаючого нерва відбувається тільки після 1 року життя. У зв'язку з посиленим розвитком на 1-му році життя кори великих півкуль, таламуса, гіпоталамуса відбувається зміна форм рефлекторної діяльності.

Протягом 1-го року після народження з'являються і розвиваються умовні рефлекси першої сигнальної системи (згідно з вченням І.П. Павлова). Наприкінці 1 -го року починає формуватися функція другої сигнальної системи, яка в подальшому забезпечує розвиток мови і спілкування дитини.

Формування рухової активності

та психічних функцій у дітей

У новонароджених спочатку починають функціонувати вищі аналізатори, а потім розвиваються складні локомоторні акти, які потребують складної координації. Таламо-палідарний рівень організації рухового аналізатора в новонародженого зумовлює хаотичні, генералізовані, нецілеспрямовані рухи; визначається гіпертонус м'язів-згиначів. У дитини швидко починає розвиватися пірамідно-стріарний рівень організації рухового аналізатора. Спочатку формується координація м'язів очей, що з'являється на 2 — 3-му тижні життя, потім дитина повертає голову в бік цікавого предмета, що свідчить про координовані рухи шийних м'язів. У 1,5 місяця дитина почи­нає тримати голову. Потім розвивається координація рухів рук. З 3 міс ди­тина починає впізнавати маму, повторювати за дорослими звуки, криком виражає незадоволеність, відповідає посмішкою на знайомі обличчя близьких людей. Починає довго тримати голову у вертикальному поло­женні. З 3 — 3,5 міс дитина починає розглядати свої руки, перебирає паль­цями, мацає край пелюшки, їй потрібні більш дрібні іграшки. У цей час починають формуватися цілеспрямовані рухи.

У віці 4 міс дитина добре впізнає близьких їй людей, по-різному реа­гує на різний тон звертання до неї. Дитина довго тримає іграшку в руках, самостійно перевертається зі спини на живіт.

У 5 міс дитина тягне руку і хапає іграшку, рухи вже нагадують рухи дорослої людини. Удосконалюється координація рухів м'язів спини, дити­на самостійно перевертається зі спини на живіт. У цей час вона може при підтримці сидіти і стояти на випрямлених ногах.

У 6 міс діти стають більш емоційними й активними, у них виражені мімічні та голосові реакції. У 6 міс дитина починає самостійно сидіти, во­на вимовляє склади "ма", "па", "ба", добре їсть з ложечки.

У віці 7 міс малюк самостійно тягне до свого рота пляшечку з соскою, він довго повторює склади, їх стає все більше. Більшість дітей у цьому віці добре повзають.

У 8 міс дитина може самостійно знайти предмет, починає розглядати себе у дзеркалі. Початком ходіння є стояння в ліжку з переступанням ніжками. Дитина з положення сидячи при підтримці стає на ноги.

У 9 міс шукає іграшки, складає гірку, кубики, відповідає на прохання дати ручку.

У віці 10 міс дитина правильно орієнтується в назвах деяких пред­метів, знає близько 10 слів, повторює за дорослими різноманітні звуки, склади. Однак активність дитини значно залежить від виховання. Окремі діти можуть самостійно ходити.

В 11 міс малюк довго самостійно грається, він може брати в руку чаш­ку і самостійно пити.

Дитина 1 року знає багато предметів, з цікавістю розглядає малюнки, на прохання дорослих показує предмети. Більшість дітей у цьому віці по­чинають ходити, можуть нахилятися і піднімати предмет з підлоги. З 1-го року життя з'являється словесна мова, удосконалення рухів продов­жується багато років. Тільки в 4—5 років хода в дітей стає зрілою, із син­хронним рухом рук. З віком формується вищий рівень рухового аналізато­ра, який притаманний тільки людині. Цей рівень називається кортикаль­ним. Починає розвиватися кортикальний рівень з 11—12 міс і продовжує удосконалюватися до маніпуляцій дорослої людини, включаючи письмо, малювання, гру на музичних інструментах тощо.

На 2—3-му році життя закінчується мієлінізація спинного мозку, формується його кінський хвіст. З розвитком спинного мозку і руховихцентрів головного мозку рухи дитини стають необмеженими. Малюк, може стрибати, бігати, сходити або підніматися по сходинках, їздити на велосипеді тощо.

Розвиток мозку дитини 3—6 років пов'язаний із сприйняттям зовнішнього світу у вигляді гри. Тому в цей період дітей навчають алфавіту, малюванню, музиці, танцям, іноземним мовам. Саме в цей період за­кладається інтелект людини, відбувається його гармонійний розвиток.

У 7 років закінчується диференціювання клітин мозку і встановлення зв'язків між ними, дитина підготовлена до сприйняття абстракції і до абст­рактного мислення, може починати шкільне навчання.

У подальшому удосконалюються й утворюються нові зв'язки між клітинами кори великих півкуль. У період статевого дозрівання виробля­ються воля, почуття відповідальності, критичне ставлення до себе і до ото­чуючих, розвивається логічне мислення, пам'ять, з'являється прагнення до самостійності самовираження як особистості.

Геронтологічні зміни нервової системи

Походження вікових змін нервової системи різне, темп їх нарощування теж різний, час появи — індивідуальний.

Обмеження функціональних можливостей з віком природне, як і старіння організму. У другій половині життя зменшуються компенсатор­но-пристосувальні можливості, стають менш надійними механізми гемо­стазу.

З віком зменшується вища нервова діяльність, сила, рухомість, врівно­важеність нервових процесів. Клінічно це проявляється астенічним синд­ромом — падає працездатність, послаблюються увага, пам'ять, порушу­ються складні форми психічної діяльності й цілеспрямованість поведінки. Разом з цим у людей старечого віку зберігається нормальний стан нерво­вої системи.

Судинні розлади головного мозку

Ризик таких розладів посилюється з віком, після 60 років він стає в 17 разів вищим, ніж у молодих людей. Існує тісний зв'язок нервової, сер­цево-судинної систем і ліпідного обміну з атеросклеротичними змінами в старечому віці. Цей зв'язок зумовлює клінічні синдроми розладів і синд­роми старіння.

Під впливом старіння нейрогуморальні регуляції реакцій серцево-су­динної системи стають затяжними, гемодинамічні зсуви і зміни мета­болізму в тканинах компенсуються із затримкою, що призводить до гіпоксії. Зміни нервової системи з віком починаються від недостатності мозкового кровообігу. Через порушення гемодинаміки розвивається гіпоксія і формується атеросклеротична енцефалопатія.

Атеросклеротична енцефалопатія

Цим терміном позначають дифузні функціональні й структурні зміни го­ловного мозку, що зумовлюється хронічною недостатністю мозкового кровообігу на тлі атеросклерозу.

У генезі початкових проявів лежать такі процеси: 1) порушення кірко­во-підкіркових зв'язків; 2) вегетосудинна дистонія; 3) порушення співвідношення у постачанні киснем мозку і його потреби в кисні.

У початковий період дефіцит кровопостачання мозку прихований. Він клінічно компенсується і виявляється лише під час дослідження мозку радіонуклідним методом.

Розлади цього періоду незначні й проявляються втомою, зниженням працездатності, послабленням пам'яті, розладом сну. Сон стає не­спокійним, переривчастим або настає безсоння.

Задовго до появи розгорнутої клініки виявляються порушення функціонального стану центральної нервової системи: зміни біоелектрич­ної активності мозку; торпідність нейросудинних реакцій; порушення су­динного тонусу.

Клінічно вони можуть проявлятися запамороченням, головним болем, шумом у голові, порушенням ходи.

Іноді спостерігаються зниження сухожилкових рефлексів, анізоре-флексія, рефлекс Бабінського, рефлекси орального автоматизму.

У стадії помірної енцефалопатії визначається поглиблення усіх симп­томів. З'являються такі прояви, як затримка темпу рухів; тремор кінцівок, голови; розлад координації; пірамідні знаки; патологія черепних нервів.

Астенічний синдром менше виражений. Звужується коло інтересів, змінюються риси характеру. Головний біль проявляється рідше, але це пов'язано зі зміною порогу чутливості болю. Характерні стійкі запаморо­чення, особливо в разі зміни положення тіла.

Симптомокомплекс розладу екстрапірамідної системи включає в себе: зменшення пластичності рухів; сутулуватість; повільну ходу; застиглі риси обличчя; тиху, монотонну мову; тремор нижніх кінцівок і нижньої щелепи.

Судинні кризи — декомпенсація хронічної недостатності кровообігу. Вони часто спостерігаються в стадії виражених клінічних проявів і зумов­люють мікроемболії, розм'якшення мозку, міліарні аневризми. Клінічно астенічна стадія енцефалопатії представлена пізньою епілепсією та де­менцією. Одним із частих синдромів є паркінсонізм.

У розвитку енцефалопатії відзначають дві особливості:

1) відсутність паралелізму між нервовими і психічними розладами;

2) відсутність про­тягом тривалого часу розвитку хвороби.

Рання діагностика мозкових розладів можлива завдяки клініко-інструментальним і лабораторним дослідженням. Заходи профілактики:

• гігієна розумової праці;

• повноцінний сон та відпочинок;

• профілактика гіпоксії, порушення метаболізму;

• кліматотерапія, бальнеотерапія;

• електролікування, гіпербарична оксигенація.

Гіпертонічна енцефалопатія

Порушення гемодинаміки призводить до уражень мозку, серця, судин, ни­рок тощо.

На початкових стадіях гіпертонічної хвороби люди старечого віку скаржаться менше, ніж молоді люди, їх скарги: головний біль; шум у го­лові; запаморочення; безсоння; втомлюваність.

На пізніх стадіях гіпертонічної хвороби поступово прогресує енцефа-лопатія: зниження пам'яті; зменшення емоційної сфери; розлад екст-рапірамідної системи; бульбарні розлади.

Тиск становить 200/100 мм рт. ст. У лікуванні використовують транквілізатори, седативні та гіпотензивні препарати.

Гострі розлади мозкового кровообігу

З віком збільшується частота гострих розладів мозкового кровообігу. Після 40 років захворюваність на інсульт кожні 10 років збільшується втричі. Смертність від крововиливів у мозок більша у віці 40—50 років, а від інфаркту мозку — у 60 років і старших. У молодому віці смертність від інсульту настає в перші 2 доби, а в старечому — через 3—20 днів після початку інсульту. Повторні інфаркти зустрічаються частіше, ніж крово­виливи.

Невідкладна допомога передбачає забезпечення максимального спо­кою. Голову слід тримати набік; подбати про профілактику западання язи­ка й аспірацію блювотних мас. Зубні протези зняти. Застосувати препара­ти для зменшення набряку, явищ інтоксикації, рухового збудження.

У хворих із геморагічним інсультом вживають заходів із ліквідації на­бряку мозку, внутрішньочерепної гіпертензії, зниження проникності су­динної стінки і підвищення коагуляції крові. У разі судом — седативні препарати.

У хворих із ішемічним інсультом проводять заходи, спрямовані на бо­ротьбу з ослабленням серцевої діяльності, падінням AT, гіпоксією, на поліпшення колатерального кровообігу, ліквідацію тромбу. Антикоагулян­ти протипоказані, якщо неможливо виключити геморагічну природу інсульту. Догляд передбачає профілактику пролежнів, пневмонії, інфіку­вання шкіри.

Спінальні вікові зміни судинного походження

Анатомічні особливості кровообігу спинного мозку зумовлюють при ішемії особливе ураження ділянок, які віддалені від головного джерела живлення.

Зони, від яких залежить клінічна картина на периферії: зона С₄ — спінальна артерія; зона Т₄ — мало судин; зона L₁—L₂ — мало судин.

У людей старечого віку розвивається ішемія цих зон. При ішемії зо­ни L₁—L₂ виникає слабкість кінцівок, біль у ділянках шиї та грудного пояса. Раптово виникають паралічі й парези з порушенням поверхневої чутливості.

При синдромі розладів у поперековому відділі спочатку з'являється біль у попереку, часто бувають травми хребта. Швидко може розвинутися нижня параплегія з розладом чутливості на рівні Т₁₀—L₁.

Синдром розладів у дистальних відділах спинного мозку (ділянка ко­нуса): біль у вигляді корінцевого симптому в дистальних відділах хребта, розлад функцій тазових органів із втратою чутливості, ізольоване уражен­ня корінця L₅ — парез м'язів — розгиначів стопи і пальців.

У людей 60—65 років виявляються синдроми короткочасних розладів кровообігу спинного мозку, переміжна кульгавість. Клінічне спос­терігається слабкість нижніх кінцівок, парестезії, біль корінцевого типу в стегнах, гомілках. Біль провокується ходою, втомою.

Паркінсонізм

Це одне з поширених уражень нервової системи, яке особливо часто зу­стрічається в старечому віці.

Синдром паркінсонізму має такі форми: 1) ідіопатична; 2) постенце-фалітична; 3) судинна; 4) токсична; 5) посттравматична; 6) медикаментозна; 7) сенильна.

Рідше зустрічаються токсична та посттравматична форми. Сенильна форма виникає у віці 80—90 років.

Медикаментозна форма супроводжує пухлини мозку.

Патогенетичне синдром пов'язаний з дегенеративними змінами ней­ронів чорної субстанції, блідого шару і блакитної плями. Нейрохімічні процеси пов'язані з дефіцитом дофаміну.

Паркінсонізм починається із загальних симптомів: головний біль; за­паморочення; шум у голові; порушення пам'яті.

Швидкість розвитку тремтіння від дрібних м'язів до великих — від декількох днів до багатьох років. Швидкий злоякісний перебіг має судин­на форма з порушенням психіки.

Для оцінки стану хворих виділяють три стадії, які поділяються на підстадії А і Б.

1А — невелике тремтіння без рухових порушень;

1Б — виражене тремтіння, затримані рухи;

2А — підвищення м'язового тонусу в кінцівках, затримка активності рухів, постійне тремтіння, вегетативні розлади;

2Б — порушення ходи, пацієнти вже не можуть працювати;

ЗА — різка м'язова ригідність, виражене тремтіння, порушення стати­ки і ходи (падіння під час ходьби), різкі вегетотрофічні порушення, мож­ливість самообслуговування обмежена;

ЗБ — повна нерухомість, хворі потребують постійного догляду, вони прикуті до ліжка.

У хворих характерні поза, постава, хода. Вони стоять з нахилом впе­ред, зігнуті, з опущеними плечима, руки зігнуті в ліктьових суглобах, злег­ка зігнуті коліна, голова опущена на груди, маскоподібне обличчя з вира­зом страждання. При спробі рухатися починається тремтіння. У разі зміни напрямку руху хворі роблять зупинку, потім нахиляються вперед і почина­ють бігти, щоб не впасти. Змінюється мова внаслідок порушення дихання, гальмуються рухи язика, губ, піднебіння. Спостерігаються окорухові по­рушення, розлад сухожилкових рефлексів.

Паркінсонізм у людей 80—90 років пов'язаний з віковими змінами екстрапірамідних утворень.

Ідіопатична і постенцефалітична форми паркінсонізму розвиваються у віці 45—50 років, судинна форма — після 60 років.

Сучасні антипаркінсонічні препарати — леводопа, наком, мадопир. Лікування тривале — декілька місяців і навіть років. Загальне лікування спрямоване на нормалізацію метаболізму, трофічних функцій нервової си­стеми.

Аналізатори

Згідно з теорією І.П. Павлова, відтворення зовнішнього світу відбувається завдяки аналізу навколишнього середовища. Структури, які здійснюють аналіз подразників, І.П. Павлов назвав аналізаторами. Поняття "периферійний кінець аналізатора" й "органи чуття" подібні між собою.

Мал. 3. Схема периферійного відділу зорового аналізатора

Різни­ця у використанні цих понять залежить від методу обстеження пацієнта. Розрізняють два методи — об'єктивний та психофізіологічний. Крім цих понять, поширений термін "сенсорні системи" — це сукупність структур, які беруть участь у сприйнятті подразників і переробленні отриманої від рецепторів інформації. Органи чуття розвиваються в онтогенезі раніше, ніж центральні механізми, що забезпечують аналіз інформації на вищих рівнях мозкових структур. Розвиток окремих аналізаторів відбувається по-різному. Найраніше дозріває структура вестибулярного аналізатора, потім — нюхового, аналізатора смаку і шкірного. Пізніше відбувається розвиток слухового і зорового аналізаторів.

Зоровий аналізатор

Розвиток очей починається на 3-му тижні ембріогенезу. Сітківка ока роз­вивається з випинання структур проміжного мозку. Судинна оболонка і склера утворюються з мезенхіми, кришталик має ектодермальне походження (мал. 3).

Мал. 4. Зміна рефракції ока:

зліва — рефракція ока в діоптріях; зверху — передньозадній розмір ока в міліметрах; Н — вікова гіперметропія в діоптріях; Em — еме­тропія в 9—12 років

У момент народ­ження дитини периферійна ділянка сітківки ока дифе­ренційована краще, ніж цент­ральна. Тому колбочки залиша­ються більше нерозвинутими, ніж палички. Колбочки мають кулясту форму, кількість їх у 4 ра­зи менша, ніж у дорослих. Не завершений процес організації центральної ямки. Морфологіч­но розвиток центральної ямки закінчується на 4-му місяці після народження, у цей час підвищується гострота зору. Мієлінізація зорових нервів по­чинається після народження, від хіазми в бік таламуса, а в 3— 4 міс завершується мієлінізація периферійної частини зорового нерва. Інтенсивний розвиток підкіркових зорових структур, зорової зони кори відбувається на 1-му році життя і завер­шується дозріванням клітинних структур зорового аналізатора в 6—7 років.

Чутливість до світла в дітей з'являється відразу ж після на­родження. На достатньо сильне світло в дітей з'являється рефлекс зіниці ока, миготливий рефлекс, рух го­лови.

Світлова чутливість у новонароджених низька. Вона підвищується в перші місяці життя. З 7 до 18 років світлова чутливість очей збільшується в 2 рази. З віком підвищується функціональна рухливість зорових рецеп­торів. У маленьких дітей погано виражена темнова і світлова адаптація. Обидва процеси посилюються до 20—24 років.

Рефракція ока

Протягом дитячого віку змінюється розмір очних яблук (мал. 4). Новонаро­дженим дітям притаманна невелика гіперметропія (далекозорість). Гіпер­метропія (1—4 діоптрії) зумовлена відносно малим розміром очних яблук і короткою передньозадньою віссю ока. Хоча у новонароджених рогівка і кришталик більш опуклі, ніж у дорослих, задній фокус оптичної системи міститься за сітківкою ока. Переважання гіперметропії може зберігатися в грудному і дошкільному віці. Завдяки збільшенню очних яблук з віком зменшується гіперметропія і в більшості дітей у 8—12 років очі стають еметропічними.

У 30—40 % дітей передньозадній розмір очей збільшується понад нор­му і тоді розвивається міопія — короткозорість. У цих випадках дітям потрібно підбирати окуляри. Такі діти перебувають на диспансерному обліку в офтальмологічних кабінетах. Для того, щоб проводити ефективну профілактику міопії, потрібно знати причини її розвитку. До них належать:

• тривале розглядання близьких предметів;

• тривале напруження акомодації (скорочення війкового м'яза);

• недостатнє освітлення робочого місця;

• звичка читати лежачи або під час проїзду в транспорті;

• велике навантаження на орган зору внаслідок тривалого перегляду
телепередач.

Профілактика й усунення цих причин дасть змогу зберегти нормаль­ний зір.

Зіничні рефлекси

Звуження зіниць під впливом світла спостерігається в семимісячного пло­да. У новонароджених зіниця має розмір до 3 мм. Якщо на око потрапляє світло, зіниця звужується. Зіничні рефлекси змінюються протягом віку (мал. 5). Розширення зіниць у разі недостатнього освітлення проявляється слабо. До 10 років розмір зіниць збільшується, а потім дещо зменшується. Амплітуда коливань діаметра зіниці змінюється залежно від освітлення.

Акомодація— це пристосування ока отримувати на сітківці чітке зо­браження предметів, які розглядаються на різній відстані. У дітей кришта­лик має високу еластичність, у 10 років діапазон акомодації вищий, ніж у дорослих, після 10 років еластичність кришталика зменшується, що при­зводить до зменшення об'єму акомодації.