Этапы операции

I. Ушивание перфоративной язвы. Оно обычно со­четается с оментопластикой перфорационного отверствия по Оппелю — Поликарпову.

а. Для ее осуществления сначала на край выкроенной ножки сальника накладывается обвивной кетгутовый шов нитью № 3. Свободные концы кетгутовой лигатуры проводят через все слои желудочной стенки или двенадцатиперстной кишки, отступя на 1 —1,5 см от края перфорационного отверстия, начиная прокол со стороны слизистой. Сальник затем погружается в перфорацион­ное отверстие и шов затягивается. Вокруг перфорацион­ного отверстия на расстоянии 1,5—2 см производится дополнительная фиксация распластанного по стенке же­лудка сальника.

б. На ранних сроках перфорации (в первые б часов) при отсутствии в брюшной полости большого количества жидкости после удаления ее и промывания брюшины лапаротомная рана ушивается наглухо. При наличии диффузного перитонита после санации брюшной полости целесообразно, использовать «веерный» метод лечения перитонита. Для этого микроирригаторы проколом вво­дятся в подпеченочное пространство, в мезогастрий, а более толстая трубка — в малый таз. При наличии разлитого перитонита целесообразно применить метод перитонеального диализа. Опыт нашей клиники пока­зывает, что перитонеальный диализ не препятствует приживлению сальника.

II. Органосохраняющие операции.

а. Лапаротомия, ревизия желудка и двенадцатипер­стной кишки, удаление экссудата на брюшной полости электроотсосом, забрюшинная новокаиновая блокада.

б. Ушивание перфоративного отверстия после иссече­ния язвы делается двухрядно в поперечном направлении. Далее производится в зависимости от состояния больно­го и подготовленности хирурга стволовая, селективная или проксимальная селективная ваготомия.

в. Наиболее простая по выполнению стволовая ваго­томия начинается с мобилизации левой доли печени и надсечения брюшины над пищеводом. Желудок оттяги­вается справа налево за малую кривизну. Натяжение за большую кривизну желудка опасно из-за повреждения коротких желудочных сосудов и надрыва капсулы селе­зенки. Натяжение пищевода позволяет обнаружить на­тянутый ствол левого блуждающего нерва на переднебоковой поверхности пищевода. Нерв выделяется из клет­чатки и иссекается на протяжении 1,5 – 2 см. Оба конца пересеченного нерва лигируются. После этого желудок снова натягивают и перемещают задний ствол (правый нерв) на боковую, правую, поверхность пищевода и так­же резецируют. После этого брюшина над пищеводом восстанавливается (рис. 6).

Рис. 6. Стволовая ваготомля (Ю, М. Панцырев, А. А. Гринберг. 1977):

а)операционный доступ; б) рассечение брюшины над пищеводом; в) выделе­ние и резекция ствола левого блуждающего нерва; г) перевязка проксимального отрезка блуждающего нерва; д) выделение правого блуждающего нерва; е) ушивание брюшины над пищеводом.

г. Если позволяют условия, лучше сделать прокси­мальную селективную ваготомию, не сопровождающую­ся денервацией внутренних органов, кроме желудка, и вызывающую наименьшее нарушение его моторной деятельности.

Приводим описание стандартизированной техники расширенной проксимальной селективной ваготомии, предложенной М. И. Кузиным и соавт. (1980) и позво­ляющей более надежно произвести полноценную денервацию желудка и избежать рецидивов язвы.

1 этап. Верхняя срединная лапаротомия, уточнение диагноза, определение степени патологических измене­ний в желудке и двенадцатиперстной кишке, проверка проходимости привратника с помощью желудочного зон­да. Если привратник хорошо .проходим, то СПВ может быть выполнена с сохранением привратника, т. е. без дре­нирующей операции. Далее следует мобилизация левой доли печени.

2 этап. Мобилизация и денервация большой кри­визны желудка с пересечением правой и левой желудочно-сальниковых артерий вместе с ветвями вагуса, иду­щими вместе с сосудами. Пересечение правой желудочно-сальниковой артерии производят отступя 4—5 см влево от привратника (рис. 7). Сосуды, идущие к большой кривизне, пересекают и перевязывают вблизи стенки желудка.

3 этап. Выделение и взятие на держалки основных ветвей блуждающих нервов после рассечения брюшины, покрывающей пищевод в поперечном направлении тот­час ниже диафрагмы. Этот прием позволяет предохра­нить блуждающие нервы от повреждения при скелетировании кардии и дистальной части пищевода.

4 этап. Пересечение ветвей вагуса (вместе с со­судами), отходящих от главного желудочного нерва (ветвь Латарже) к малой кривизне тела желудка. Для этого пересекают и лигируют сосуды, идущие к малой кривизне тела желудка и вверх, рядом с которыми име­ются холинергические нервы. Пересечение их производится непосредственно у стенки желудка во избежа­ние повреждения нерва Латарже сначала в переднем, а затем заднем листке малого сальника, сохраняя при этом ветви, идущие к антральному отделу («гусиную лапку»).

5 этап состоит в скелетировании кардии и нижней (4—5 см) части пищевода. Именно здесь расположено большинство ветвей, идущих к верхней части тела и дна желудка. При этом вначале отодвигают взятые на держалки стволы блуждающего нерва и, подтягивая же­лудок за держалки, наложенные на малую кривизну, впе­ред и влево, берут на зажимы в мелкие пряди клетчатку вместе с веточками блуждающего нерва и мелкими сосудами, пересекают и лигируют их. После этого освобож­дают абдоминальный отрезок пищевода и кардиальный отдел желудка слева в области угла Гисса, При этом сле­дует помнить, что по левой стенке его в клетчатке прохо­дит ветвь вагуса, идущая ко дну желудка, которую следует пересечь. После этого пищевод, скелетированный со всех сторон, необходимо тщательно ощупать со всех сторон и пересечь все натягивающиеся мелкие ветви, ко­торые идут вместе с продольной мышцей пищевода.

6 этап. Пищевод, взятый на держалку во время скелетирования, подтягивают книзу и производят на про­тяжении 2—3 см фундопликацию по Нисену, подтяги­вая к пищеводу переднюю и заднюю стенки желудка в области кардии. Если пищеводное отверстие широкое, производят его сужение 1—2 швами, изложенными на ножки диафрагмы (операция Аллисона). Дно желудка после фундопликации подтягивают к пищеводно-диафрагмальной брюшине и диафрагмальной связке.

7 этап. Восстановление целостности желудочно-ободочной связки во избежание ущемления тонкой кишки.

8 этап. Если проходимость в области привратника не нарушена и нет опасности ее возникновения при руб­цевании язвы, то дренирующей операция лучше не де­лать. При стенозе или опасности его появления необходимо дренирование с помощью пилоропластики по Финнею или Гейнеке— Микуличу, гастродуоденоанастомоза по Джабулею или заднего гастроэнтероанастомоза.

Выбор метода дренирующей операции. Выбор мето­да дренирующей операции после ваготомии представляет непростую задачу и не является окончательно решен­ным. Дело в том, что более простые методы дренирования (типа Финнея, Гейнеке—Микулича и другие) часто сопровождаются рубцеванием с последующим нарушением проходимости из желудка. Другие же, бо­лее надежные в отношении рубцевания анастомоза, в бу­дущем приводят к развитию демпинг-синдрома пептической язвы (особенно при неустановленном ранее дуоденостазе) или к выключению из пассажа двенадцати­перстной кишки. Нам представляется, что подход к вы­бору дренирующей операции должен быть дифференцированным и обоснованным в каждом конкретном случае.

1. После иссечения язвы пилоропластика по Гейнеке — Микуличу.

2. При наличии стеноза и после ушивания язвы прл отсутствии признаков дуоденостаза гастродуоденоанастомоз по Джабулею.

3. При явлениях стаза в двенадцатиперстной кишке задний гастроэнтероанастомоз на короткой петле.

Техника пилоропластики по Гейнеке — Микуличу:

А. Двумя полуовальными или ромбовидным разрезом иссекают язвенный инфильтрат. Иссечение инфильтрата лучше произвести в пределах здоровых тканей. Следует помнить, что необходимо широко раскрыть выход из же­лудка и что маленькие разрезы ведут к рубцовому суже­нию привратника. Поэтому длина продольного разреза на передней стенке желудка и двенадцатиперстной киш­ки после иссечения язвенного инфильтрата должна соста­вить от 6 до 8 см. Середина краев раны расширяется в поперечном направлении.

Б. Рана зашивается в поперечном направлении двух­рядным швом, причем первый ряд непрерывного кетгутового шва необходимо накладывать на слизистую двена­дцатиперстной кишки и желудка, а второй ряд — узловатые шелковые серозно-мышечные швы (рис. 8).

Гастродуоденоанастомоз по Джабулею:

А. Мобилизация нисходящего отдела двенадцатипер­стной кишки по Кохеру. Теперь передняя поверхность дистальной части желудка у большой кривизны и вну­тренний край двенадцатиперстной кишки могут быть сближены без натяжения.

Б. Наложение гастродуоденоанастомоза выполняем асептическим электрохирургическим методом. Для этого сначала накладываем два шва-держалки. Один на 1—2 см ниже привратника, между передней поверхностью желудка у большой кривизны и стенкой двенадцатиперстной кишки вблизи от стыка ее с поджелудочной железой, а второй — на 6 см ниже. Между ними накладывается двухрядный непрерывный шов капроном № 3.

В. После этого, рассекается серозно-мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки и желудка на протяжении 5 см и слизистая их коагулируется. Затем по краям разреза накладывается два полукисета, а между ними спереди от коагулята — двухрядный капроновый шов. Восстановление проходимости производится разминанием коагулята. Во избежание перекрута двенадцатиперстной кишки линия подшивания ее к желудку должна быть строго параллельна вертикальной оси кишки.

Рис. 8. Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу (Ю, М. Панцырев, А. А. Гринберг, 1978):

а) продольное рассечение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки через привратник; б) швы на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки; в) серозно-мышечные узловые швы

Рис. 9. Интраоперационная рН-метрия:

a) в интермедиарной зоне определяется участок слизистой оболочки с сохраненной секреторной активностью; б) после пересечения проксимальной веточки нерва Латарже рН слизистой интермедиарной зоны достиг уровня окружающей слизистой (6.0).

Нужна ли интраоперационная рН-метрия для кон­троля полноты ваготомии? При технически правильно выполненной СПВ она бывает достаточно полной. По­этому при достаточном опыте в проведении расширенной СПВ от интраоперационного контроля полноты вагото­мии можно отказаться. Однако интраоперацнонный кон­троль позволяет более уверенно судить о полноте ва­готомии.

Наиболее достоверной и перспективной из применяю­щихся методик считается тест, предложенный Grassi(1976). Он основан на регистрации изменений рН сли­зистой оболочки желудка в ответ на ваготомию на фоне максимальной стимуляции желудочной секреция (М. И. Кузин и соавт., 978). Стмуляция желудочной секреции производится гистамином в сочетании с супрастином (2 мл 2,5%) или пентагастрином в дозах соответственно 0,024 и 0,006 мг/кг. Применение пентагастрина предпочтительнее, так как он лишен нежелательных побочных эффектов.

Стимуляцию начинают с таким расчетом, чтобы мо­мент определения рН слизистой оболочки желудка совпа­дал с пиком стимуляции секреции. Аппаратура для определения интраоперационного теста состоит из обычного рН-метра типа рН-340 и рН-метрического датчика-щупа с сурьмяным и каломельным электродами. Индиф­ферентный каломельный электрод располагается в полости рта в контакте со слизистой оболочкой, а сурь­мяным электродом обследуется слизистая оболочка желудка, он вводится в желудок через гастротомическое отверстие. Показатели рН слизистой оболочки желудка при полной ваготомии находятся на уровне 6,0—7,0, несмотря, на продолжающуюся стимуляцию. При остав­лении интактной желудочной ветви блуждающего нерва в зоне ее иннервации определяются низкие показатели рН (1,5-3,5) (рис. 9). Удлинение времени операции на 20—30минут окупается ценными данными о полноте ваготомии.