А) мобилизация абдоминального отдела пищевода; б) проведение Желудка позади пищевода; в) наложение швов д1я создания фундопликации; г) законченный вид фундоплвкации.

этого рассекается медиастинальная плевра, мобилизуется нижний отрезок пищевода, вскрывается грыжевый мешок и освобождается задняя стенка желудка. Далее формирование манжетки вокруг пищевода идет как причрезбрюшном доступе. По окончании пластики края пищеводного отверстия диафрагмы подшиваются к стенке желудка для предотвращения эвентрации содер­жимого брюшной полости в грудную.

Большинство хирургов отмечает высокую эффективность операции фундопликации по Ниссену при хиатальных грыжах, дающей в 95—98% случаев хорошие отда­ленные результаты.

Хирургическое лечение врожденного или приобретен­ного короткого пищевода является более сложной за­дачей. Наибольшее практическое значение при этой па­тологии приобрели операция Коллиса (1968) и операция, разработанная Н. Н. Каншиным (1964). Предложение Коллиса заключается в удлинении пищевода путем фор­мирования трубки из желудка с одновременным созда­нием острого угла Гисса между рассеченными стенками желудка. Операция выполняется торакотомным досту­пом в VIIмежреберье слева. Менее травматичной для больного является операция Н. Н. Каншина. Эта опе­рация выполняется лапаротомным доступом. После мо­билизации кардии из желудка также образуется манжет­ка на предварительно введенном толстом желудочном зонде, которая укутывает не абдоминальный отрезок пищевода, а кардиальный отдел желудка. Для умень­шения кислотности желудочного сока и снижения желудочной секреции рекомендуется одновременно про­изводить ваготомию и пилоропластику.

Еще более сложную задачу представляет хирургиче­ское лечение пептических стриктур пищевода. Пептическая стриктура пищевода является одним из тяжелых осложнений рефлюкс-эзофагита, возникающего на почве хиатальной грыжи. Из множества методов, применяю­щихся при этом осложнении, начиная с ваготомии до резекции желудка и пищевода, наиболее оптимальным считается бужирование пищевода с последующим выпол­нением фундопликации по Ниссену или же клапанной гастропликации по Н. Н. Каншину. При невозможности проведения бужа показана кардиопластика по Талю (1965). Она заключается в продольном рассечении стен­ки пищевода над стриктурой и растяжении стенки пище­вода в поперечном направлении. При этом образуется ромбовидное отверстие в пищеводе, которое прикрывает­ся дном желудка. Для устранения желудочно-пищеводного рефлюкса рекомендуется дополнительно проводить фундопликацию по Ниссену.

Мы не приводим описания других методов, применяе­мых при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку они подробно описаны в специальных работах Б. В. Петровскего и В. Н. Кавшина (1966), Ю Е. Березова, М. С. Григорьева (1965), А. Л. Гребнева (1969), М. П. Гвоздева (1972), А. А. Шалимова (1975), В. В. Уткина, Б. К. Апиниса (1976).