Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Под грыжами пищеводного отверстия диафрагмы принято понимать смещение желудка, а иногда и дру­гих органов брюшной полости через расширенное пишеводное отверстие в заднее средостение. Считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы занимают по частоте третье место в гастроэнтерологической прак­тике после язвенной болезни и холециститов.

Поскольку вопросы классификации имеют значение для выбора метода лечения, приводим те, которые имеют практическое, значение. Основой всех современных сис­тематизаций является классификация грыж пищеводного отверстия Akerlund(1926), согласно которой выделяет­ся три формы:

1.Аксиальная или скользящая грыжа, встречающая­ся в 99,3% случаев. При ней через расширенное пище­водное отверстие в заднее средостение пролабирует абдо­минальный отрезок пищевода и кардиальный отдел же­лудка, заключенные в мешок из париетальной брюшины.

2.Параэзофагеальные грыжи, составляющие 0,4% всех случаев, т. е. встречающиеся очень редко. Отличием ее от аксиальной является то, что при параэзофагеальной грыже анатомическая кардия располагается под диа­фрагмой, а часть желудка находится в грыже над диа­фрагмой. Эти грыжи часто ущемляются.

3.Короткий пищевод, встречающийся наиболее ред­ко, в 0,3% случаев. Короткий пищевод является чаше всего аномолией развития или приобретенным вследствие пептического эзофагита. В отличие от аксиальной грыжи вокруг части желудка, находящейся выше диа­фрагмы, отсутствует брюшинный покров.

Поскольку в этой классификации не учитываются этиологические и патогенетические особенности хиатальных грыж, приводим классификацию, разработанную В. X. Василенко и А. Л. Гребневым (1978), в которой эти особенности, имеющие практическое значение, учтены.

Iтип грыжи:

1.Фиксированные или нефиксированные (для ак­сиальных и параэзофагеальных грыж).

2.Аксиальная — пищеводная, кардиальная, кардио-фундальная, субтотально- или тотально-желудочная.

3.Параэзофагеальная (фундальная или антральная).

4.Врожденный короткий пищевод с «грудным же­лудком» (врожденная аномалия развития).

5.Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).

II. Осложнения: ,ik

1.Рефлюкс-эзофагит: а) катаральный, эрозивный, язвенный, б)пептическая язва пищевода; в)воспалительно-рубцовое стенозирование и укорочение пищевода.

2.Острое или хроническое пищеводное кровотечение,

3.Ретроградный пролапс слизистой желудка и пи­щевода.

4.Инвагинация пищевода в грыжевую часть.

5.Перфорация пищевода.

6.Рефлекторная стенокардия.

7.Ущемление грыжи (только параэзофагеальной).

III. Предполагаемая причина:дискинезии пищевари­тельного тракта, повышение внутрибрюшного давления, возрастное ослабление соединительнотканных структур и др.

По объему выхождения желудка в средостение раз­личают три степени скользящих грыж (И. Л. Тагер и А. А. Липко, 1965). При первой степени через пищеводное отверстие в наддиафрагмальное пространство выходит только абдоминальный отрезок пищевода. При гры­же второй степени над диафрагмой располагается абдо­минальный отрезок пищевода вместе с кардией. К грыжам третьей степени относятся случаи, когда через от­верстие в диафрагме пролабирует не только кардия, но и часть тела желудка.

Этиологическиефакторы возникновения грыж пище­водного отверстия диафрагмы многообразны, что и обусловливает сложность их происхождения. В их число входят:

1.Аномалии развития пищеварительного тракта, свя­занные с более поздним закладыванием в эмбриогенезе перитонеальных листков до опускания желудка и диа­фрагмы на свое обычное место.

2.Инволюционные анатомические изменения в тка­нях, образующих пищеводное отверстие, атрофия левой доли печени, исчезновение жировой ткани под диа­фрагмой.

3.Повышение внутрибрюшного давления, ожирение, поднятие тяжестей, травмы живота, беременность, силь­ный и длительный кашель.

4.Рубцово-воспалительное укорочение пищевода при рефлюкс-эзофагите, химическом ожоге пищевода и его пептической язве.

5.Дискинезии пищевода, сопровождающиеся про­дольным спастическим укорочением пищевода вследст­вие рефлекторных воздействий со стороны язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчно­каменной болезни, холецистита и других заболеваний, сопровождающихся дискинезией пищеварительного тракта.

Диагностическая программа.Диагностика грыж пи­щеводного отверстия диафрагмы основывается в зна­чительной степени на клинических данных, а подтверж­дается рентгенологическим и инструментальными мето­дами.

Клиническая картина грыж пищеводного отверстия:

I.Клиника аксиальных хиатальных грыж.

1.Боль является ведущим симптомом грыж пище­водного отверстия диафрагмы. Она часто локализуется в эпигастральной области, но отличается разнообразием локализации и распространением в загрудинную область, грудь, руки, область сердца, спину. Эти боли усиливают­ся в горизонтальном положении и наклоне туловища вперед (симптом шнурка) и проходят после приема ще­лочей. Причиной болей является пептический фактор, мышечная дискинезия и растяжение стенок пищевода,

2.Эпифренальный синдром Бергмана (1932). Он про­является болями в области сердца, приступами брадикардии или тахикардии, ощущением перебоев в области сердца, появлением головокружений, обмороков, кол­лапса. Он связан с натяжением ветвей блуждающих нервов.

3.Изжога является наиболее частым симптомом ак­сиальных грыж и связана с недостаточностью кардии и желудочно-пищеводным рефлюксом. Изжога обычно появляется после еды и при перемещениях тела.

4. Отрыжка воздухом является одним из частых симптомов аксиальных грыж и часто может быть един­ственным симптомом заболевания и продолжаться по 5—6 часов.

5.Срыгивание наблюдается у трети больных и про­является чаще в горизонтальном положении или после обильной еды. Вариантом отрыжки является руминация, когда срыгнутые массы, попавшие из желудка в рот, бессознательно пережевываются и вновь загла­тываются,

6.Дисфагия появляется во время приема жидкой пищи, холодной или очень горячей воды при торопливой еде.

7.Рвота и тошнота наблюдаются редко и при сочетанном заболевании с язвенной болезнью.

8.Икота, хотя .и встречается редко, но бывает упорной, длительной и часто не поддается никакой те­рапии.

9.Жжение языка и слюнотечение наблюдается при рефлюкс-эзофагите.

10.Кровотечения и анемии встречаются у 15—20% больных с хиатальный грыжей. Интенсивность крово­течения может быть выражена в различной степени: от случайно обнаруженной и нерезко выраженной анемии до развития острых профузных кровотечений. Основой кровотечений является рефлюкс-эзофагит, приводящий к развитию эрозий и язв на слизистой пищевода, а также варикозное расширение и тромбоз подслизистых вея кардии и нижней трети пищевода, сдавливаемых в пи­щеводном отверстии диафрагмы. Некоторые авторы свявывают анемию с дефицитом внутреннего анемического фактора — гастромукопротеина вследствие хронической травматизации фундального отдела желудка (Н. Н. Каншин, 1966).

II. Клиника параэзофагеальных грыж.

Параэзофагеальные грыжи встречаются в клини­ческой практике редко, чаще всего протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологиче­ском обследовании. При этом в грыжевый мешок рядом с пищеводом смещается дно желудка, большая кривизна, а иногда сальник, тонкий и толстый кишечник. Лишь при больших параэзофагеальных грыжах вследствие сдавления пищевода дисфагия «механического характе­ра». Подобные грыжи.склонны к ущемлению.

Причиной развития клинической картины ущемления параэзофагеальных грыж является нарушение эвакуации из пролабированной части желудка. Ущемление околопищеводных грыж сопровождается появлением сильных болей в подложечной области. Боли могут локализовать­ся за грудиной, иррадиировать в грудную клетку, меж­лопаточную область и в сердце, напоминая стенокардию. Одновременно у больных появляются признаки затрудне­ния при приеме пищи, регургитация ее и признаки сдавления сердца и легких после еды в виде одышки исердцебиениий.

Клинические признаки такого состояния можно суммировать в виде триады Борри: одышки, непроходимости пищевода и усиления перкуторного звука над одной половиной грудной клетки. Иногда они могут сопровож­даться профузными кровотечениями.

III. Клиника короткого пищевода.

Короткий пищевод может быть врожденным (чаще, всего) и приобретенным (редко). Клинически он про­является симптомами аксиальной грыжи. Врожденное происхождение такой грыжи позволяет заподозрить анамнез заболевания. Окончательный диагноз ставится во время операции.

IV.Сочетание грыж пищеводного отверстия диа­фрагмы с другими заболеваниями.

1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляют наиболее частое сочетание и встречаются в 11—50% случаев (Н. Н. Каншин, 1967). Такое соче­тание наблюдается чаще у больных молодого и среднего возраста, когда язва локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки. При этом изжога более выра­жена, появляется срыгивание при горизонтальном по­ложении и боль во время еды (М. X. Василенко, А. А. Гребнев, 1978).

2. Сочетание грыж пищеводного отверстия диафрагмы и холецистита встречается в 12% случаев. Предпо­лагается, что заболевание желчного пузыря рефлекторно вызывает спастические сокращения продольной мускулатуры пищевода и способствует образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ц ди­вертикулы пищеварительного тракта выявляются в 5% случаев (В. В. Уткин, Б. К. Апинис, 1976). Такие дивер­тикулы, как правило, небольших размеров и протекают без клинических симптомов. При наличии больших меш ковидных дивертикулов появляются признаки застойных явлений или дивертикулита.

4. В 0,03—2,5% случаев наблюдаются грыжи пище­водного отверстия диафрагмы и рак эзофагокардиальной области (В. В. Уткин и Б. К. Апинис, 1976). В резуль­тате рефлюкс-эзофагита происходит развитие «грыжево­го гастрита», ведущего к образованию эрозий, язв сли­зистой, возникновению кровотечений и метаплазии элителия слизистой пищевода и кардиальной части желудка.

По мере развития опухоли явления рефлюкс-эзофагита ослабевают и появляется дисфагия.