Травмы и инородные тела пищевода

От автора

Последние два десятилетия были периодом удиви­тельных достижений в хирургии. Вопрос же о том, что из них возможно и целесообразно применить в практике неотложной хирургии в настоящее время, остается слож­ной, а часто и нерешенной проблемой. Особенно это касается неотложной хирургии желудочно-кишечного тракта как наиболее универсальной области хирургиче­ской практики, где число заманчивых предложений рас­тет стремительней их реализации. Кроме того, никто из практических хирургов не скрывает, какие трудности и колебания они испытывают при постановке диагноза и выборе метода лечения или операции у постели больно­го с неотложными состояниями.

Задачей данной книги является желание помочь из­бежать хирургу многих сомнений и колебаний при по­становке диагноза и выборе метода лечения больного, находящегося в экстремальной ситуации. Поэтому, в книге излагаются современные принципы диагностики, тактики при острых заболеваниях желудочно-кишечно­го тракта, даются рекомендации с учетом личного опы­та работы автора в этой области и сотрудников клиники неотложной хирургии Казанского ГИДУВа, которую он возглавляет. Отсюда понятно то чувство благодарности, которое мне хочется выразить сотрудникам клиники, работы которых приводятся в книге, а также энтузиас­там, сделавшим возможным выход этого труда в свет и среди них канд. мед. наук Г. А. Измайлову, художни­ку А. Д. Куликову и научному сотруднику И. С. Малкову.

Было бы иллюзией надеяться, что можно всегда до­биться yertexaв лечении с помощью стандартизирован­ной схемы. В то же время несправедливо не помнить о том, что многие из них, пройдя многолетнюю проверку, являются, безусловно эффективными. Пусть знание, этих путей и оптимальных вариантов хирургического лече­ния сократит время на обдумывание и принятие реше­ния до и во время неотложной операции. Если это слу­чится, автор сочтет свою задачу выполненной.

Глава I

НЕОТЛОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Травмы и инородные тела пищевода

Повреждение пищевода. Повреждения пищевода при колото-резаных ранениях груди представляют большую редкость, составляя лишь 0,3% всех ранений (Е. А. Ваг­нер, 1981). Несколько чаще повреждения пищевода на­блюдаются при закрытой травме груди, составляя 0,8% от общего числа повреждений. Наиболее частой причи­ной повреждения пищевода являются лечебно-диагнос­тические манипуляции: эзофаго-, гастроскопия, бужиро-вание пищевода. Так, при эндоскопиях повреждение пи­щевода наблюдается в 0,22—0,31% случаев (Б. С. Ро­занов, 1961; Ю. Е, Березов и М. С. Григорьев, 1965).

Факторами, способствующими повреждению пищево­да, являются:

1. Пептические язвы;

2. Эзофагит после бужирования пищевода;

3. Некротический эзофагит после химического ожога;

4. Рак пищевода;

5. Воспалительный процесс в лимфатических узлах средостения;

6. Дивертикулы пищевода;

7. Аневризмы аорты;

8. Эмпиема плевры;

9. Переполнение желудка при алкогольном опьянении

Как особую форму повреждения следует рассматри­вать так называемый спонтанный разрыв здорового ранее пищевода.

Спонтанные разрывы пищевода (синдром Боэрхава) занимают особое место. Они часто возникают без ясных, видимых причин. Однако имеется ряд факторов, пред­располагающих к спонтанному разрыву пищевода в виде переедания, алкогольного опьянения, обильной рвоты. При сильном алкогольном опьянении наступает нарушение координации акта рвоты. В результате силь­ных толчкообразных сокращений мыщц живота, диаф­рагмы и желудка пищевые массы через раскрытую кардию забрасываются в пищевод. Однако здесь они встречают препятствие в виде нераскрытого глоточно-пищеводного сфинктера. Это приводит к резкому по­вышению давления в пищеводе и разрыву наиболее слабого места пищевода над кардией слева. Известны случаи разрыва пищевода при резком физическом на­пряжении, внезапном повышении внутрибрюшинного давления во время эпилептического припадка и даже в покое во время сна. В большинстве случаев спонтан­ные разрывы встречаются у мужчин, у которых имелись сопутствующие заболевания желудочно-кишечного трак­та — язвенная болезнь, холецистит, пилоростеноз, нерас­познанные пептические язвы пищевода (В. X. Василенко, А. П. Гребнев, М. М. Сальман, 1971).

Приводим наиболее удобную, с практической точки зрения, классификацию повреждений пищевода (М. А. Подгорбунский, Т. И. Шраер, 1970).

Классификация повреждений пищевода

1. По этиологии:

1) травматические;

2) вследствие заболеваний пищевода и средостения;

3) неясного происхождения.

2. По течению:

1) остро развивающаяся перфорация;

2) медленно развивающаяся перфорация.

3. По локализации:

1) перфорация шейного отдела;

2) перфорация грудного отдела (верхняя, средняя, нижняя треть);

а) с пов­реждением плевры; б) без повреждения плевры.

4. По состоянию стенки пищевода:

1) стенка пищевода не изменена;

2) стенка пищевода патологически из­мененная;

а) эзофагит; б) рубцовое су­жение; в) опухоль (доброкачественная, злокачественная).

5. Осложнения:1) медиастинит; 2) плеврит; 3) вос­палительные процессы в легких; 4)пищеводно-трахео-бронхиальный свищ; 5) пе­рикардит; 6) острая язва-желудка и двенадцатнперстной кишки; 7) флегмона забрюшинного пространства; 8) перито­нит; 9) сепсис; 10) истощение.

Клиническая картина. В клинической картине по­вреждений различных отделов пищевода имеется ряд местных и общих клинических симптомов.

1. Боль является наиболее характерным и постоян­ным признаком перфорации, причем боли бывают на­столько интенсивными, что вызывают даже состояние шока. Иногда боли бывают интенсивными не сразу, а усиливаются после приема пищи или глотка воды. Ло­кализация болей бывает разной, но чаще всего они ло­кализуются в груди и реже в эпигастрии. При этом боли, начавшись в одном месте, могут широко иррадиировать. Помимо иррадиации боли из груди в эпигаст-ральную область и, наоборот, боли часто иррадиируют в спину, межлопаточное пространство, в шею, руку, плечо. Боли, как правило, носят постоянный характер и плохо поддаются влиянию наркотиков. Имеется определенная связь локализации болей от уровня перфорации. При перфорации среднегрудного отдела локализация болей более разнообразна. У половины больных боли бывают в глубине груди, сочетаясь с болями в межлопаточном пространстве, а у другой — в эпигастрии, перемещаясь затем за грудину. При перфорации нижнегрудного от­дела чаще боли локализуются а эпигастрии.

2. Подкожная эмфизема является одним из харак­терных и ранних признаков перфорации пищевода. Она может появиться уже через час после повреждения. Подкожная эмфизема определяется раньше всего в надключичных областях, шее и передней грудной стенке. Однако этот признак может наблюдаться поздно и редко при медленно развивающихся перфорациях и мест­ных перфорациях нижнегрудного отдела пищевода.

3. Дисфагия является не постоянным, а скорее сиг­нальным симптомом перфорации. Этот симптом зависит чаще всего не от перфорации, а от присутствия в пище­воде инородного тела и может наблюдаться при непроникающем повреждении пищевода.

4. Напряжение передней брюшной стенки, как и бо­лезненность передней брюшной стенки, является харак­терным для перфорации нижнегрудного отдела пищево­да. Причем напряжение может занимать как эпигаст-ральную область, так и всю брюшную стенку. Другим характерным обстоятельством является расхождение между интенсивностью напряжения и болезненности. Напряжение бывает выраженным всегда больше, чем болезненность. Со временем интенсивность напряжения и болезненность несколько ослабевают, но держатся затем длительное время.