Приводим краткое описание наиболее важных оперативных вмешательств при повреждениях пищевода.

Шейная медиастинотомияпозволяет дренировать гнойные очаги, расположенные не ниже II—Ш грудных позвонков. Наиболее целесообразной является шейная медиастинотомия по В. И. Разумовскому. Для этого разрез проводится по внутреннему краю левой кивательной мышцы от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Кивательная мышца отводится кзади, левая доля щитовидной железы, трахея, средин­ные мышцы шеи — кнутри. Пересекается ключично-подъязычная мышца, разделяется внутреностная фасция шеи, после чего открывается доступ к околопищеводной клетчатке и пищеводу. Затем проводят тампонаду средо­стения с таким расчетом, чтобы тампоны были установ­лены ниже уровня перфорации пищевода.

Чрезбрюшинная медиастинотомияпо Б. С. Розанову (1942, 1961):

1.Верхняя срединная лапаротомия с пересечением левой венечной связки печени и мобилизацией левой доли печени.

2.Обкладывается и перевязывается с обеих сторон от пищеводного отверстия диафрагмы нижняя диафрагмальная вена, а брюшная полость тщательно отгоражи­вается несколькими большими салфетками.

3. Перед рассечением диафрагмы в средостение вво­дится 100 мл. 0,25% раствора новокаина.

4.Только после этого между ранее наложенными и натянутыми лигатурами на нижнюю диафрагмальную вену в сагитальном направлении рассекается сухо­жильная часть диафрагмы на протяжении 6—8 см по направлению к мечевидному отростку.

5.После этого гнойник в средостении опорожняется, промывается антисептиком и протирается салфетками.

6.В полость средостения вводится достаточно тол­стая и длинная полихлорвиниловая трубка, которая вы­водится через верхний угол операционной раны. Допол­нительно к отверстию в диафрагме подводится отгора­живающая марлевая салфетка, которая удаляется на 12—14 сутки.

7. После этого формируется гастростома, причем гастростомическая трубка выводится через отдельный разрез в левом подреберье. Не следует забывать о дополнительной фиксации желудка вокруг гастростомической трубки к париетальной брюшине. Б. С. Розанов рекомендует для большей надежности гастростомическую трубку дополнительно проводить через откинутый кверху большой сальник.

При повреждениях среднегрудного отдела пищевода используется задняя внеплевральная медиастинотомия по И. И. Насилову (1888) или чресплевральный доступ по В. Д. Добромыслову (1900).

Задняя внеплевральная медиастинотомия по И. И. Насилову. Оптимальный доступ при этой опера­ции определяется рентгенологически, но чаще применяет­ся правосторонний доступ (при локализации гнойника до VIгрудного позвонка) и слева (при локализации гнойника ниже VIгрудного позвонка). По наружному краю длинных мышц спины производят вертикальный разрез кожи длиной в 15—20 см. Мышцы отводят к позвоночнику. Производят резекцию 2—3 ребер на про­тяжении 8—10 см и перевязывают межреберные арте­рии. Затем тупо отслаивают плевру и подходят к около­пищеводному гнойнику. После вскрытия и санации гнойника его полость дренируют марлево-перчаточно-трубочным дренажом.

Ввиду, значительной травматичности этот доступ уступает чресплевральному доступу по Добромыслову. При этом производится правосторонняя торакотомия в VIIмежреберье, вскрытие и дренирование средостения. Противопоказанием к выполнению этой операции служит пожилой и старческий возраст больных, а также общее тяжелое состояние больных или тяжелые сопутствую­щие заболевания.

Чреспищеводная медиастинотомия. Эта операция, осуществленная Seifertв 1928 г., заключается в дрениро­вании медиастинального гнойника широким вскрытием пищевода. Видимо, такой метод целесообразен лишь при наличии хорошо отграниченного гнойного очага и при наличии опытного эндоскописта.Метод активного дренирования зоны повреждения пищевода (Н. Н. Каншин, 1971). Дренирование абсцес­сов и флегмон при повреждениях пищевода имеет и до сих пор широкое распространение. Однако тампонирова­ние не создает условий для беспрепятственной эвакуации гноя и требует ши­роких разрезов, не осу­ществимых при медиастините. Для устране­ния этих недостатков Н. Н. Каншин разрабо­тал и применил метод активного дренирова­ния медиастинального гнойника, в основе которого лежит влива­ние в зону разрушен­ной или воспаленной клетчатки средостения антисептического раст­вора и одновременной аспирации этого раст­вора и скапливающих­ся экссудата и слюны. Для эффективного осу­ществления этого мето­да автор рекомендует соблюдать несколько правил:

1.Для активного дре­нирования использует­ся двухпросветная трубка, наружная из которых должна быть толстой (рис. 1).

2.Необходима герметизация мягких тканей в области проведения дренажа, что достигается послойным уши­ванием тканей в зоне доступа и выведением трубки в стороне от раны.

3.Длина и направление дренажной трубки не влияют на эффективность метода.

4.Для предупреждения закупорки трубки гноем че­рез микроирригатор двухпросветной трубки вводится антисептик (фурациллин) со скоростью 2—3 мл/мин.

Итак, должны соблюдаться три принципа: постоян­ное промывание, постоянная аспирация, герметизация области дренирования.

Методика активного дренирования зоны повреждения в описании Б. Д. Комарова, Н. Н. Каншина, М. М. Аба­кумова (1981) состоит в следующем. Необходимо сразу подчеркнуть, что выбор разреза при чресшейном досту­пе зависит от места повреждения. Так, при повреждении передней, задней и левой стенок пищевода лучше поль­зоваться левосторонним доступом, при повреждении правой стенки — правосторонним. Кожный разрез дли­ной до 10 см делается параллельно переднему краю кивательной мышцы. После рассечения подкожной мыш­цы шеи и проведения местного гемостаза кивательную мышцу вместе с сосудистым пучком отодвигают с по­мощью зеркала кнаружи. При этом обнажается латерально идущая лента лопаточно-подъязычной мышцы, которая пересекается, а концы ее перевязываются. В глубине раны находится доля щитовидной железы с на­тянутыми сосудами. Если они ограничивают возможно­сти манипулирования, их лучше пересечь после предвари­тельной перевязки. Непосредственно под долей железы и более поверхностно лежит трахея, глубже и латеральнее — пищевод, а в бороздку между ними — ветви воз­вратного нерва. При тупом разделении инфильтрата об­ращают внимание на местные признаки, указывающие на локализацию повреждения. К ним относится скопление бариевой взвеси в области повреждения или жидкого гноя. Подход к месту перфорации за пределами прямой видимости сложен и опасен. Поэтому эту операцию лучше проводить под наркозом. При подходе к полости следует идти вдоль соответствующей стенки пищевода и не форсировать разрушение тканей при наличии пре­пятствия. При чресшейном доступе область разрыва пищевода и прилежащей околопищеводной клетчатки хорошо дренируется при установлении одного двухпросветного дренажа, имеющего на конце 2—3 широких отверстия. После подхода к месту перфорации околощи­товидную полость вскрывают и обследуют пальцем, но осторожно, чтобы не увеличить ее размеры. Трубку для дренирования доводят до дна полости. При этом перфо­рационные отверстия в ней должны быть направлены в сторону пищевода. Очень важен способ выведения труб­ки наружу. Она не должна перегибаться, лежать вбли­зи от сосудисто-нервного пучка и не выводиться через основную рану, а в стороне от нее. Перед ушиванием мягких тканей гнойную полость в околопищеводной клетчатке тщательно промывают раствором антисептика. Для эффективного осуществления активного дренирова­ния необходимо добиться герметизации раны. Для этого сшивают концы пересеченной лопаточно-подъязычной мышцы, а также передней группы мышц с медиальным краем кивательной мышцы. Кроме того, накладывают

Рис. 2. Этапы формирования клапанной еюностомы по Р. К. Хари-^: тонову.

отдельные кетгутовые швы на подкожную мышцу шеи и шелковые швы на кожу. После ушивания раны микроканал двухпросветной трубки с помощью иглы Дюфо подключают к системе для промывания, а внешнюю трубку—к системе разрежения.

Гастростомия или еюностомия. Показанием к нало­жению гастростомы при повреждении пищевода являет­ся невозможность проведения зонда в желудок или пред­полагаемые длительные сроки заживления. Чаще ис­пользуются простые методы по Штамм-Кадеру или Витцелю. В тех же случаях, когда желудок резко из­менен, а также при перфорациях нижней трети пище­вода, когда возможно затекание желудочного содержи­мого, лучшие результаты дает еюностомия. Мы считаем более целесообразной клапанную еюностомию по Р. К. Харитонову, которая предотвращает потерю ки­шечного содержимого и мацерацию кожи. Техника ее показана на рис. 2.

После лапаротомии производится пересечение тощей кишки на расстоянии 30—35 см от связки Трейца. Свободный конец дистального отдела кишки суживается до половины диаметра тремя серозно-мышечными шва­ми с обеих сторон на протяжении 4—5 см. Суженный участок погружают в просвет кишки в противополож­ном (наружной стоме) направлении тремя продольными серозно-мышечными швами. Вместе с инвагинатом погружают и участок питающей его брыжейки. Через отдельный разрез в левом мезогастрии инвагинат выводится наружу и послойно подшивается к брюшине, мышцам, а слизистая — к коже. Дистальнее инвагината накладывается межкишечный электрохирургический анастомоз бок в бок.

Операции на пищеводе. Наиболее часто при вмеша­тельствах на пищеводе применяется ушивание его раны, что возможно в первые 6 часов после повреждения. Ос­новные задачи, которые при этом решает хирург, заключаются: 1) в выборе доступа; 2) в обнаружении дефекта; 3) в наложении швов и дополнительного их укрытия; 4) в выборе метода дренирования. Эти задачи решаются следующим образом:

I. а. При перфорации на границе шейного и груд­ного отделов пищевода ушивание производится через шейный доступ.

б. При перфорации на уровне диафрагмы или сразу над ней ушивание выполняется чрезбрюшинным доступом и дополнительной круротомией.

в. При перфорациях среднегрудного отдела пищевода применяется чресплевральный доступ, поскольку задняя внеплевральная медиастинотомия здесь будет недостаточна.

II. Операцию удобнее производить под наркозом с применением миорелаксантов. Вначале в пищевод вводится тонкий зонд. Когда возникают трудности в уста­новлении места перфорации, в пищевод вводится кра­ситель (метиленовый синий, индигокармин).

III. Вопрос об иссечении краев перфорационного отверстия должен решаться в каждом случае индивидуально и соответственно находимым на операционном столеизменениям в ране. В течение первых суток после перрфорации такая необходимость возникает редко. Иссечение краев раны нужно сделать при краевом некрозе, размятых краях раны, при пролежне пищевода инородным телом.

IV. Швы должны накладываться в продольном направлении, при котором создается меньшая нагрузка на шов. Лучше наложить двухрядный шов, особенно при перфорации здорового пищевода. Причем первый изузловых швов накладывается кетгутом узелками внутрь, а мышечная и адвентициальная оболочки пищевода сшиваются атравматическими иглами. При перфорации измененного пищевода применяется однорядный узловой кетгутовый шов. Для дополнительного прикрепления линии швов или дефекта применяются медиастинальная плевра, лоскут диафрагмы (Б. В. Петров­ский), дно желудка (Thal, I964), медиальная порция кивательной мышцы (Е. Н. Попов, 1955).

V. Далее проводятся дополнительные меры борьбы с медиастинитом. Они включают широкую меднастинотомию от купола плевры до диафрагмы и дренирование средостения двумя трубками, из которых нижняя вы­водится в IXмежреберье, а верхняя — во II.

Инородные тела пищевода.Инородные тела попа­дают в пищевод случайно, чаще всего с пищей и неза­метно для больного. Главную роль в таких случаях играет поспешность в еде, небрежность в приготовлении пищи, прием алкоголя. В большинстве случаев инород­ные тела наблюдаются у взрослых. Инородными телами пищевода чаще всего являются рыбьи кости, затем про­тезы, монеты, пуговицы, фруктовые косточки и непере­жеванные куски мяса.

В 96,5% случаев инородные тела задерживались в совершенно нормальных пищеводах. В значительном числе случаев наиболее частой локализацией инородных тел являются два верхних анатомических сужения, т. е. шейный отдел пищевода. Следовательно, большая часть инородных тел находится на уровне яремной вы­резки грудины, значительно реже инородные тела останавливаются в грудном отделе пищевода на уровне бифуркации трахеи и еще реже в начальной части пи­щевода, в области крикофарингеального сужения.

Общее число больных, обращающихся с жалобами на инородные тела в пищеводе, во много раз превос­ходит число больных, у которых наличие инородных тел подтвердилось. Последние составляют 21—25% от общего числа обращающихся по этому поводу больных. Поэтому не следует сразу прибегать к диагностической эзофагоскопии, а оценить клиническую картину и при­менить менее «агрессивные» методы диагностики.

Диагностическая программа. Диагностика инородных тел пищевода основывается на данных анамнеза, жалоб больного и применения инструментальных методов об­следования пищевода.

1. Основными жалобами являются боли в области шеи и грудины, затрудненность и болезненность при гло­тании. Иногда имеются жалобы на иррадиирующие боли в спину, межлопаточное пространство. В случаях остановки инородного тела позади перстневидного хряща появляются признаки удушья. При присоединении инфекции появляются ознобы и повышение температуры;

2. При обращении больного с жалобами на болез­ненное или затрудненное глотание, появившееся после проглатывания инородного тела, следует предваритель­но убедиться в действительном наличии инородного тела в пищеводе. .

3. При жалобах на боли при глотании в шейном отделе необходимо начинать обследование с тщатель­ного осмотра с помощью гортанного зеркала зева, глот­ки и области грушевидных пазух, где нередко оста­навливаются инородные тела.

4. Следует помнить, что зондирование при инород­ных телах в пищеводе должно рассматриваться как гру­бая тактическая ошибка.

5. Совершенно безопасным и простым диагностиче­ским методом является рентгеноскопия пищевода. При подозрении на инородное тело в глотке и шейном отделе пищевода производят бесконтрастную рентгенографию по Г. М. Земцову (1952). Для этого больного усажи­вают на стул с подголовником, на который он опирает­ся затылком и максимально опускает плечи. В этом положении на высоте вдоха делают боковой снимок. При этом рентгеновская трубка помещается на расстоя­нии не менее 150 см от кассеты, размером 13X18 см. Косвенным рентгенологическим признаком повреждения слизистой пищевода и прохождения инородного тела является симптом «воздушной стрелки», направленной кверху, и выпрямление шейного отдела пищевода.

Чтобы сделать «невидимые» инородные тела види­мыми, применяется обволакивание их контрастными ве­ществами (бариевая паста). Рекомендуемая С. В. Ивановой-Подобед (1928) методика состоит в проглатывании больным одной чайной ложки густой бариевой пасты с последующим приемом нескольких глотков воды. Барие­вая паста при этом оседает на поверхности инородного -тела и в течение длительного времени не смывается водой. Диагностика при этом сводится к определению пятна бария в просвете пищевода.

6. При подозрении на повреждение пищевода ино­родным телом производится диагностическая эзофаго­скопия жестким эзофагоскопом. Она часто является ос­новным методом диагностики инородных тел пищевода.

Леченые.Наличие инородного тела в пищеводе яв­ляется показанием к немедленному его удалению. Лечеб­ные мероприятия при инородных телах пищевода могут быть двух видов: эндоскопическое или хирургическое лечение.

Эндоскопическое лечение. Эзофагоскопия является, наиболее щадящим и безопасным методом удаления инородных тел пищевода, У большинства больных она проводится под местной анестезией, а у возбужденных пациентов — под наркозом. Для эндоскопического уда­ления инородных тел применяют различные инструмен­ты и приемы в зависимости от вида инородного тела. Так, монеты извлекают ротационными щипцами, кото­рые позволяют повернуть ее и подтянуть к тубусу эзофагоскопа, после чего ее извлекают вместе с аппаратом. Застрявшие куски мяса удаляются по частям, а раскрытые английские булавки низводятся в желудок, разворачивают открытой частью вниз и затем извлекают. Эта процедура при инородных телах требует особой осторожности, тщательности, необходимости избе­гать насилия, учитывая воспалительные явления в стенке пищевода. После удаления инородного, тела в течение 3-4 дней больным разрешается только прием жидкости и рекомендуется пероральная дача антисеп­тика.

Хирургическое лечение. Невозможность удаления инородного тела пищевода с помощью эзофагоскопии яв­ляется показанием к их оперативному удалению. Боль­шинство инородных тел находится в верхнегрудном отделе пищевода. Извлечение их оперативным путем возможно посредством эзофаготомии, если инородное тело находится не ниже 25—26 см от резцов. После извлечения инородного тела накладываются швы на рану пищевода, эта область дренируется и дополнительно вводится назогастральный зонд на 2—3 недели для питания. В более редких случаях, когда инородное тело находится в среднегрудном отделе пищевода, применяют трансплевральный доступ или заднюю правостороннюю внеплевральную медиастинотомию по И.И. Насилову. При расположении инородного тела в нижнегрудном отделе, когда оно находится не выше 8—10 см от кардии, его удаляют через гастротомическое отверстие корн­цангом под контролем пальца, введенного через желу­док в кардию.