Результаты лечения острых желудочно-кишечных кровотечений с местным применением корадреналинового раствора

Б. Применение для угнетения усиленной фибринолитической активности на фоне повышенной кислотности желудочного сока местной антифибринолитической тера­пии. Для этого 10,0 г эпсилон-аминокапроновой кислоты и 200 мг тромбина растворяют в 100 мл воды и дают пить по 1 столовой ложке через каждые 15 минут в течение 2 часов, в последующем по 1 столовой ложке 3 раза в день (А. М. Уманский).

Эндоскопическое лечение. В последние годы благо­даря появлению фиброгастроскопов расширились воз­можности не только экстренной диагностики, но и эндо­скопического лечения. При кровотечениях такое лечение заключается в следующем: 1) прицельном орошении ис­точника кровотечения гемостатическими средствами; 2) инъекции в область очага кровотечения ингибиторов фибринолиза; 3) введении склерозирующих веществ в расширенные вены пищевода, аппликации аэрозольных пленкообразующих препаратов (лифузоль) на кровото­чащий участок; 5) диатермокоагуляции источника кровотечения; 6) криовоздействии на источник кровотечения; 7) электроэксцизии кровоточащего полипа или злока­чественной опухоли; 8) использовании лазерного облу­чения (Р. Т. Панченков и соавт., 1975, 1976; В. И. Кукош, А. Ф. Ефремов, 1975; Э. В. Луцевич, И. Н. Белов, Ю. В. Стручков, 1977; В. Д. Галстуков, 1978).

Опыт этих авторов показывает, что эндоскопическое лечение не заменяет оперативное. Оно эффективно лишь при поверхностном поражении слизистой оболочки, т. е. когда кровотечение носит капиллярный характер. Лечеб­ная эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении является процедурой ответственной и сложной, а вероятность ошибок при ней больше, чем при обычной эндо­скопии. Осложнения при экстренной эндоскопии связаны с продолжающимся кровотечением, проведением анесте­зии и выполнением эндоскопических лечебных мероприя­тий. Поэтому экстренная внутрижелудочная эндоскопия предполагает наличие хорошо подготовленного специа­листа именно в этой области.

Оперативное лечение. Экстренное эндоскопическое обследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволило конкретизировать хирургическую тактику при гастродуоденальных кровотечениях, избежать ненужного и опасного для больного выжидания при продолжающем­ся кровотечении и не выполнять операцию при остановленном кровотечении. При продолжающемся кровотече­нии IIIи IVстепени показана экстренная операция. Она тем более необходима, если кровотечение повторилось. Значительную помощь в оценке проводимой терапии дает назогастральный зонд. Причем применяемая консерва­тивная терапия является и методом предоперационной подготовки. В тяжелых случаях инфузионно-трансфузионная программа проводится не только внутривенно, но и внутриартериально.

1. Лапаротомия, осмотр желудка и кишечника для установления в них крови. При осмотре желудка осо­бое внимание нужно обратить на участки гиперемированной серозы, локальной инъекции сосудов, наличие беле­соватых втянутых рубцов, указывающих на язвенный процесс в органе со стороны слизистой. Очень много дает для диагноза бимануальная пальпация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющая определять участок уплотнения, инфильтрации.

2. При отсутствии ясного диагноза производится про­дольная гастротомия, начинающаяся несколько отступя от привратника. После отсасывания желудочного содер­жимого и крови в желудок вводятся большие зеркала и зонд-иллюминатор для визуального тщательного осмотра слизистой. При отсутствии ясного источника кро­вотечения после отсасывания содержимого из двенад­цатиперстной кишки в нее вводится марлевый тампон. Изменение окраски тампона может помочь более точно локализовать источник кровотечения. Особенно тщательно следует осмотреть и прощупать кардиальный отдел желудка.

3. В настоящее время вместо гастротомии для уста­новления неясного источника кровотечения нередко про­водится фиброгастродуоденоскопия на операционном столе.

4. После установления источника кровотечения до выбора оптимального варианта операции принимаются срочные меры местного гемостаза. Для этого во время гастротомии нужно прошить, перевязать, скоагулировать кровоточащий сосуд или участок слизистой или наложить 8-образный шов на язву.

5. Объем оперативного вмешательства при язвенной болезни определяется состоянием больного, тяжестью кровотечения, сопутствующими заболеваниями анато­мической локализацией и характером язвы.

6. У крайне тяжелых больных оправдано выполнение только паллиативных операций. Сюда относится прошивание кровоточащего сосуда со стороны слизистой после гастротомии, тампонада язвы свободным сальни­ком, иссечение язвы, прошивание стенки желудка насквозь П-образными швами по периметру язвы с последующим укрытием швов серозно-мышечными швами (метод В. А. Картавина).

7. У пожилых или ослабленных тяжелым кровотечением больных обосновано применение при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки ушивание язвы после широкой гастродуоденостомии, стволовая ваготомия до­полненная дренирующей операцией-пилоропластикой по Гейнеке-Миукличу или Финнею (Ю. М. Панцырев, 1969; А. А. Шамимов, 1972; М. И. Кузин, П. М. Постолов, 1978; Маят и соавт., 1978; Г. Н. Захарова и соавт., 1980). Однако после подобных операции наблюдаются рецидивные кровотечения что мы наблюдали трижды. Два раза на 5 и 7 день после операции, а один —через год после операции.

8. Учитывая, эти обстоятельства, мы считаем что при наличии подходящих условий (квалифицированной бригады, анестезиолога, достаточного количества крови) более надежной является резекция желудка по Бильрот II. Лишь при ранних операциях и у не очень обескров­ленных больных оправдано выполнение резекции же­лудка по Бильрот I. При язве кардиального отдела же­лудка показана «лестничная» резекция желудка (рис 10).

Злектрохирургические асептические анастомозы же­лудочно-кишечного тракта. До сих пор вопрос надежности наложения анастомозов при экстренных хирургических вмешательствах на полых органах остается исключительно актуальным. Причинами несостоятельности анасто­мозов являются анастомозиты и анемизация Рис. 10. Методика резекции желудка при язве кардиального отдела с помощью аппарата УО. (Э, Н. Ванцян, А. Ф. Черноусое А. М. Корчак, 1982).

кишечной стенки при использовании сквозного гемостатического шва Альберта, вторичное инфицирование брюшной по­лости при наложении анастомозов открытым способом, а также необходимость применения травмирующих стен­ку кишечных жомов (С. А. Холдив, 1941; И. Д, Кнриатовский, 1964).

В связи с необходимостью повышения надежности анастомозов, особенно в неотложной хирургии, мы про­вели клиническую оценку эффективности в экстренной хирургии электрохирургических асептических анастомозов полых органов.

Пионерами электрохирургических операций иа полых органах в Советском Союзе являются С. А. Холдин (1939) и М. С.Шульман (1949). М. 3. Сагал использо­вал для наложения электрохирургических асептических желудочно-кишечных анастомозов специально сконструированный им зажим. Р. К. Харитонов упростил методику электрохирургических операций на желудке, применив для наложения анастомозов на желудке обычный крово­останавливающий зажим и ушивание оставшейся культи желудка аппаратом УКЛ. Для профилактики кровотече­ний из линии анастомоза мы применили субмукозное электрохирургическое формирование анастомоза. Результаты этих операций на желудке и других полых ор­ганах представлены в табл. 4.

Преимуществом электрохирургических асептических анастомозов полых органов в неотложной хирургии является:

1) отсутствие необходимости наложения страхующих кишечных жомов, способствующих возникновению ишемических расстройств в кишечной стенке;

2) исключение возможности вторичного инфицирова­ния и загрязнения брюшной полости, связанных со вскрытием просвета желудка и кишки;

3) уменьшение числа анастомозитов, связанных с применением сквозного гемостатического шва;

4) большая надежность анастомоза, выполненного в условиях воспалительного процесса в брюшной полости.

У большей части больных при осложненной язве же­лудка и двенадцатиперстной кишки выполнена резекция по Бильрот II, т. е. терминолатеральный анаетомоз. При его наложении мы реже наблюдали диспептвческие рас­стройства и не имели недостаточности анастомозов. Это мы связываем с тем, что при электрохирургической методике «губы» анастомоза бывают тонкими, что обес­печивает достаточную ширину анастомоза, хорошую растяжимость тонкой кишки в его области, а отсюда и хорошую эвакуаторную способность таких анастомозов (В. П. Спивак, 1980). Основанием же для выбора пре­дельно короткой петли при резекции по Бильрот IIбыли два обстоятельства. Во-первых, данные о наличии электрического «водителя ритма» — pacemacer— в стенке тонкой кишки (Milton, Smith, 1956; П. Г. Богач, 1957). «Водитель ритма», являющийся источником, задающим частоту сокращений остальным сегментам кишки, распо­ложен у места впадения желчного протока в двенадца­типерстную кишку.