Мифы и факты о суициде 2 страница

В этой связи в центре многочисленных дискуссий находится так называемый ассистированный суицид (physician assisted suicide), по сути являющийся врачебной разновидностью активно-добровольной эвтаназии. Он состоит в действиях врача, обеспечивающего человека информацией или средствами для совершения самоубийства, например, прописывая или давая смертельные дозы лекарственных препаратов.

В этой связи примечательны обстоятельства смерти Зигмунда Фрейда, последние годы жизни страдавшего раком. Он скончался в 3 часа утра 23 сентября 1939 года. За два дня до этого он напомнил своему домашнему врачу Максу Шуру об их давнем договоре: «Вы обещали мне не отказывать, когда придет мое время. Сейчас моя жизнь превратилась в сплошное мучение и больше не имеет смысла». Шур молча кивнул головой в знак согласия. Несколько мгновений спустя Фрейд произнес: «Расскажите об этом Анне». Шур вспоминает, что следующий раз, когда Фрейд находился «в агонии», он ввел ему подкожно 20 мг морфина, которые облегчили боль и вызвали глубокий сон. Через 12 часов инъекция была повторена, Фрейд, давно страдавший сердечной астмой, впал в состояние комы и заснул навсегда. Что можно сказать о намерениях Шура? Несомненно, он желал облегчить страдания своего учителя и выполнить данное ему когда-то обещание. Облегчение страдания, даже если известно, что оно сокращает жизнь, не является эвтаназией. Оно становится ею, если доктор намеревается вызвать смерть пациента. И в этой ситуации нам вряд ли удастся установить, как обстояли дела на самом деле.

Сегодня наиболее известной фигурой в отношении ассистированного суицида является Джек Кеворкян, которого в Америке называют Доктор Смерть. Будучи по специальности патологоанатомом, он еще в 1958 году опубликовал ряд статей, в которых призывал безболезненно лишать жизни преступников, приговоренных к смертной казни, их тела использовать для научных опытов, а отдельные органы — для пересадок. Выйдя на пенсию, он получил известность тем, что стал способствовать смерти людей, обращавшихся к нему с просьбами облегчить страдания, вводя смертельные смеси лекарств, вначале — снотворных или наркотических для погружения в бессознательное состояние, а затем — курареподобных препаратов, парализующих дыхательную мускулатуру и вызывающих смерть. Поскольку ассистированный суицид более чем в трети штатов США является противозаконным, под угрозой уголовного наказания Кеворкян отказался от этой практики, но начал проводить активную кампанию по легализации ассистированного самоубийства в определенных обстоятельствах и впоследствии вернулся к тактике советов, каким образом следует покончить с собой. На сегодня он оказался Хароном, проводившим на тот свет более 130 человек. Четырежды его уголовное преследование оканчивалось ничем, поскольку ему удавалось убедить суд в том, что главной целью его деяний было облегчение боли неизлечимо больных. Только в марте 1999 года, после того, как ассистированная им смерть пациента с неизлечимой болезнью была показана по телевидению, он был вновь привлечен к ответственности и жюри присяжных констатировало: убийство второй степени. Наказание — пожизненное заключение.

Тем не менее, в некоторых странах мира, например в Канаде и Нидерландах, растет число просьб об ассистированном суициде. Недавние исследования общественного мнения показывают, что в поддержку эвтаназии выска­зываются 92% опрошенных в Нидерландах, 81% — в Авст­ралии, 80% — в Великобритании, 76% — в Канаде и 57% — в США. А с июля 2000 года в Лондонском Музее Науки экспонируется устройство, изобретенное австралийцем Филипом Нитшке, для легального умерщвления больных. Оно включает в себя компьютер, который трижды спрашивает пациента, действительно ли он хочет умереть, и, если тот каждый раз отвечает согла­сием, то затем ему в предплечье вспрыскивается 100 мг водного раствора нембутала. Эти примеры сдвига общест­венного отношения объясняются увеличением числа пожилых людей, страдающих заболеваниями, ослабляющими умственные способности, ростом болезней, имеющих фатальный исход, таких как СПИД, а также новыми возможностями медицинских технологий поддерживать жизнь, несмотря на терминальную болезнь. После подтверждения смертельного диагноза люди также обращаются с такой просьбой. Другие, понимая, что неизлечимо больны, желают скорее умереть, чем искусственно поддерживать жизнь. Известен, например, случай Сью Родригес, жительницы Британской Колумбии, которая, страдая смертельным заболеванием, в 1993 году обратилась с просьбой о ассистированном суициде в Верховный Суд Канады. Впечатляет то, что ее просьба была отклонена большинством всего в один голос. Но несколько месяцев спустя, она все-таки «выиграла», найдя доктора, оставшегося неузнанным, который помог ей тихо закончить жизнь и прекратить невыносимую боль, от которой она страдала.

Для того чтобы как-то решить проблему помощи неизлечимо больным, в США желание человека умереть стало оформляться в виде устного или чаще письменного прижизненного волеизъявления (завещания), юридическая сила которого признается все большим числом штатов. Это отражает признание права сознательных взрослых при неизлечимой болезни отказаться от систем жизнеобеспечения, а также освобождает профессионалов от возможной юридической ответственности. Однако легализация прижизненных завещаний не санкционирует ассистированного суицида. Сегодня он как бы располагается между умышленным убийством другого, являющимся преступлением, и разрешением человеку умереть, что не является противозаконным. В этом поле и находится большинство случаев содействия смерти другого, для которых еще не выработаны окончательные законодательные и этические установления12. Основной вопрос, порожденный современной практикой эвтаназии-ассистированного суи­цида, звучит следующим образом: следует ли чело­веку, который одновременно (а) смертельно болен, (б) понимает, что его жизнь бессмысленна из-за непереносимой боли и/или утраты человеческого достоинства, и/или утраты возможностей жить, (в) активно и неод­нократно просит о помощи в совершении самоубийства и (г) находится в трезвом уме и рассудке, не страдая от депрессии, помочь умереть?

Спорным является отнесение неизлечимо больных в особую категорию, поскольку исследования показывают, что их суицидальные намерения имеют много общего с обычными самоубийствами. Поэтому в центре внимания профессионалов должны находиться прежде всего мероприятия по суицидальной превенции и интервенции.

Как известно, большинство суицидентов чувствуют амбивалентность и меняют намерения до, во время или после совершения попытки, что, кстати, объясняет существенно меньшее число завершенных самоубийств по отношению к числу суицидальных попыток. Неизлечимо больные также меняют или, по крайней мере, откладывают фатальное решение. Эту возможность не следует упускать из вида. Это поддерживает опасения, что другие люди могут влиять на решение, направляя человека к эвтаназии или ассистированному суициду.

Было бы неверно отрицать желание неизлечимо больных умереть или считать его только импульсивным результатом психического расстройства и т.п. Однако, подобно другим суицидам, это отношение двойственно, а поэтому есть шансы начать движение в сторону от самоубийства. Если считать, что неизлечимая болезнь является достаточным основанием для самоубийства и каждое выражение суицидальных намерений следует удовлетворять, это приведет к обесцениванию человеческой жизни и пренебрежению возможностями, которые могут сделать последние дни жизни значительными или, по крайней мере, приемлемыми.

Неизлечимо больные выбирают самоубийство, поскольку считают жизнь невыносимой. Кроме медицинского лечения они продолжают нуждаться в удовлетворении обычных человеческих потребностей в помощи, общении или подтверждении собственной значимости. Работа с ними должна считаться приоритетной. Адекватное медикаментозное лечение и психотерапия способствуют снижению интенсивности телесной и психической боли. Развитие программ паллиативной помощи, например организация хосписов, способствуют улучшению качества жизни неизлечимо больных и не превращают суицидальные намерения в фатальную неизбежность последних дней жизни. Заботливая поддержка позволяет неизлечимо больным найти альтернативные решения и продуктивно жить до наступления смерти.

Психологическое консультирование проблем эвтаназии или ассистированного суицида должно базироваться на психотерапевтических подходах В.Франкла. Он сравнивает суицидента с шахматистом, который, сталкиваясь с затруднением в игре, сметает все фигуры с доски на пол. Проблема не разрешена, она лишь упразднена. Этим игрок, так же как самоубийца, нарушает существующие правила шахмат или жизни.

В.Франкл разделяет логотерапию смерти, смысла смерти в жизни и ограниченности человека.

Логотерапия смерти. Смерть трагична и неизбежна. Каждый человек живет с осознанием реальности своего конца. Один из ключевых постулатов логотерапии состоит в том, что жизнь имеет безусловный смысл в любую минуту до самой смерти. Каждый момент означает новый прогресс в постижении смысла жизни. Однако его никогда нельзя достичь полностью — как в горах, где подъем на одну из вершин показывает, что есть еще более высокая. В случае полного постижения смысла жизнь теряет безусловную ценность, и это не дано человеку. Утрата возможности постигать означает смерть. Вместе с тем, момент смерти является ключевым для жизни, ее пиком, когда достигается максимальное постижение смысла. Поэтому эвтаназия или суицид являются противоестественными. Они не позволяют человеку умереть собственной смертью и, следовательно, не дают возможности придать жизни окончательный смысл и завершить интеграцию. Смысл же смерти как таковой недостижим и находится вне пределов возможностей человека. Однако смерть имеет смысл в жизни.

Логотерапия смысла смерти в жизни. Частью смысла жизни является страдание и умирание. Без них она не становится завершенной. Именно поэтому жизнь делает осмысленной только смерть. Только перед лицом смерти человек постигает смысл жизни. Таким образом, по Франклу, придавая осмысленность человеческому существованию, смерть является позитивным процессом жизни. Отсюда следует важный постулат: ответственность человека в каждую минуту жизни, отсутствие которой делает его бесчувственным к смыслу. Гипотетическое бессмертие лишает его императива смерти, а поэтому является бессмысленным.

Логотерапия ограниченности человека. Человек рождается и живет с сознанием своих пределов: перед поражением, страданием и необходимостью умереть, каждое мгновение преодолевая ограниченность, но ему не дано этого достигнуть. Именно ограниченность делает человеческую жизнь уникальной. Совершенства являются взаимозаменяемыми, несовершенство всегда единственно в своем роде. Если достигнуть совершенства, то дальше возникает экзистенциальный вакуум. Человек никогда не утрачивает смысл жизни, даже будучи ограниченным объективными обстоятельствами.

Рекомендуемая литература

Попогребский А.П. Смысл жизни и отношение к смерти // Психология с человеческим лицом: гуманистическая перспектива в постсоветской психологии / Под ред. Д.А.Леонтьева, В.Г.Щур. М.: Смысл, 1997. С. 177—200.

Суицидология: прошлое и настоящее. Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и художественных текстах / Сост. А.Н.Моховиков. М.: Когито-центр, 2001.

Тищенко П.Д. Феномен биоэтики // Вопросы философии, 1992. № 3. С. 104—113.

Франкл В. Доктор и душа / Пер. с англ. СПб.: Ювента, 1997.

Франкл В. Психотерапия на практике / Пер. с нем. СПб.: Ювента, 1999.

Хайд Д., Блох С. Этические аспекты работы с пациентами с суицидальными наклонностями / Этика психиатрии: Сб. статей. Пер. с англ. Киев: Сфера, 1998. С. 185—200.

Bulka R.P. Kevorkianism — Judaic and Logotherapeutic Reac­tion // Journal of Psychology and Judaism, 1995.№ 2. V. 19.
P. 127—145.

Сharleworth M. Bioethics in a Liberal Society. Cambridge: Camb­ridge University Press, Oaklegh, 1993.

Hendin H. Seduced by death: Doctors, patients and the Dutch cure. New York: Norton, 1996.

Kelleher M.J. et al. Euthanasia and Related Practices Worldwide / Crisis, № 3. 1998. V.19. P. 109—115.

Rachels J. The End of Life. Oxford: Oxford University Press, 1986.

Ringskog S., Wasserman D. Hastening The End of Life. History, Research and Cultural Swedish and International Debate on the Issue of Euthanasia. Stockhom: National Centre for Suicide Research and Prevention of Mental Ill-Health, 2000.

Sherwin B.L. Euthanasia as a Halakhic Option // Journal of Psychology and Judaism, № 4. 1994. V. 18. P. 299—313.

Yamahuchi M., Hellema H., Karcher H.L. Euthanasia around the World // British Medical Journal. 1992. V. 304. P. 7—9.

1Собственная смерть не может быть эмпирическим переживанием человека, если, конечно, не учитывать данные широко известных работ об умирании (Моуди и др.), но смерть другого человека становится событием моейжизни. Именно с этим работает телефонный консультант. То, о чем говорит автор, становится уместным и возможным на отдаленных этапах, когда работа горя в основном закончена и человек способен перейти от переживания утраты к осмыслению своих собственных отношений с жизнью и смертью. Рассуждения автора чрезвычайно важны для внутренней работы самого консультанта, ибо непроработанное им отношение к смерти может прорываться в работе с абонентом, нередко искажая или блокируя ее. Именно оно может «уводить» консультанта в чересчур поспешные сократические диалоги о смерти, к которым абонент еще не готов и воспринимает их как равнодушие, непонимание, отвергание.

2Согласно МКБ (ICD)-10, следует говорить не о ПТСР (F43.1), а о реакциях на острый стресс (F43.0) или расстройствах адаптации (F43.2), либо, при воздействии не относимых к категории тяжелых стрессогенных факторов, о специфических для детского возраста поведенческих и эмоциональных реакциях.

3Термин «пограничное расстройство личности» (F60.31 в МКБ-10) по своему содержанию не идентичен принятому в отечественной психиатрии термину «пограничные расстройства».

4Сам по себе интерес к проблематике «жизни после смерти», если он возникает за рамками «поставленной» научной темы, заслуживает внимания. Когда человек удовлетворяет этот интерес не обычными познавательными путями, а звонком в службу психологической помощи, он, чаще всего, ищет таким способом ответ на какой-то другой, более глубокий и личностно-значимый вопрос. Стереотипы обыденного сознания в отношении этой проблемы не менее противоречивы, чем сама проблема, и то, на каком из стереотипов и как задерживается звонящий, нередко может многое рассказать о его более глубокой проблеме.

5Из 785 обратившихся (в т.ч. 427 — моложе 18 лет) в Санкт-Петербургский Центр помощи пострадавшим от сексуального насилия лишь 37 человек (4,7%) обратились в правоохранительные органы (Кон И.С. Совращение детей и сексуальное насилие в междисциплинарной перспективе // Дети России: насилие и защита. Материалы Всероссийской конференции. М., 1997. С. 63—74).

6И.С.Кон приводит несколько иные данные: по данным Национального обследования в США сексуальное принуждение испытали 22% женщин и 2% мужчин, во Франции 5% женщин и 0,8% мужчин, а среди 16—20-летних норвежцев лишь 2,7% женщин сказали о том, что совершили первый половой акт «под давлением». Межкультурные сопоставления и сравнения в этой области требуют чрезвычайной осмотрительности и междисциплинарного подхода.

7Здесь и далее в этом разделе читатель сталкивается с лингвистикой маскулинной культуры (агрессор, насильник — М и жертва — Ж) и сам вынужден делать соответствующие поправки на реальный шок жертвы.8Сколь ни важны виктимологические исследования, их значение для телефонного консультирования состоит прежде всего в том, что они напоминают консультанту о возможной сложности, неоднозначности и внутренней конфликтности переживаний обратившегося.

8Сколь ни важны виктимологические исследования, их значение для телефонного консультирования состоит прежде всего в том, что они напоминают консультанту о возможной сложности, неоднозначности и внутренней конфликтности переживаний обратившегося.

9Безусловно, важность этого момента требует от консультанта особой тщательности. Абонент, обращаясь к нему, а не в правоохранительные органы, имеет для этого свои основания и потому прямое переадресование воспримет как отвергание. Юридическая информация может быть воспринята им лишь на фоне установленного доверия и базовой консультативной проработки переживаний.

10В DSМ-IV и МКБ-10 — кодируется в рубрике «диссоциативные расстройства».

Глава 20.

Кризисные состояния

20.1. Психология острого горя
(утраты)

Время черных одежд!

Но с печальной порою в споре

Вишни — в самой поре!

И о времени забывая,

Мы ломаем цветущие ветки.

Фудзивара-но Санэката-но Асон,

японский поэт (ум. в 998 г.)

С переживанием горя телефонным консультантам приходится сталкиваться часто: они слышат абонента, потрясенного смертью близкого человека или тяжелой невозвратимой утратой кого-либо или чего-то, имевшего для него важный жизненный смысл. Жизнь без утрат невозможна, и переживание связанного с ними горя является универсальным опытом человека, осознавая который он становится способным понимать утраты других. К утратам помимо смерти относятся длительная разлука, прекращение отношений со значимыми людьми. Утраты бывают социальными (утрата работы или учебы), психическими и физическими (утрата соответствующих способностей или возможностей), духовными или материальными. У детей, например, утрата животных или вещей часто приводит к горю. Для создания позитивных перемен в состоянии человека необходимы умение и знания психологии горя. Не случайно, когда знаменитый советский психолог А.Н.Леонтьев спросил у философа М.Мамардашвили: «С чего начинается человек?», тот, не задумываясь, ответил: «С плача по умершему».

Горе рассматривается психологами с психоаналитических, когнитивных или феноменологических позиций.

З.Фрейд относил его истоки к ранней оральной стадии, когда ребенок является наиболее зависимым и беспомощным, в силу чего малейшая утрата, обычно связанная с матерью, вызывает витальный кризис. В 1919 году он писал: «Едва ли существует какая-либо иная область, где мышление и наши чувства с незапамятных времен изменились столь мало, а древнее под тонкими покровами сохранилось так хорошо, как в нашем отношении к смерти». Согласно К.Абрахаму, переживание горя возникает в связи с «интроекцией объекта любви», и в упрямом протесте против реальности утраты образ любимого объекта в глазах скорбящего приобретает все более яркие краски. Это оказывает защитное действие, поскольку утрата во всей своей необратимости постигается постепенно, шаг за шагом, к чему и сводится работа горевания.

Теория дифференциальных эмоций считает горе сложной структурой, включающей фундаментальные эмоции и аффективно-когнитивные взаимодействия. Ее создатель, К.Изард полагает, что ядром горя является страдание. Оно выполняет ряд функций: (а) сообщает, что человеку плохо; (б) побуждает предпринять действия для его уменьшения, устранения причины или изменения отношения; (в) облегчает сплочение людей внутри групп (семьи или общества).

Феноменология горя и его понимание как процесса стали объектом психологического исследования после появления ставшей классической работы американского психиатра Э.Линдеманна «Симптоматология и работа острого горя» (1943), впервые описавшего его динамику и разработавшего понятие «работа горя», о котором упоминал еще Фрейд, описывая свой первый случай Анны О. в «Исследованиях истерии» (1895).

Горе характеризуется следующими проявлениями.

1. На первый план выступает физическое страдание в виде периодических приступов, длительностью от нес­кольких минут до часа со спазмами в горле, при­падка­ми удушья, учащенным дыханием и постоянной пот­ребностью вздохнуть. Впоследствии постоянные вздохи сохраняются длительное время, и вновь становятся особенно заметны, если человек вспоминает или рассказывает о своем страдании. Ощущается чувство пусто­ты в животе, потеря аппетита, мышечной силы; малей­шее движение становится крайне тягостным и поч­ти невозможным, от незначительной физической нагрузки возникает полнейшее изнеможение. На фоне этих телесных признаков человек испытывает психическое страдание в виде эмоционального напряжения или душевной боли. Отмечаются изменения ясности сознания: возникает легкое чувство нереальности и ощущение увеличения эмоционального расстояния, отделяющего человека от других людей.

2. Поглощенность образом утраченного. На фоне некоторой нереальности могут возникать зрительные, слуховые или сочетанные иллюзии. Переживающие горе сообщают, что слышат шаги умершего, встречают его мимолетный образ в толпе, узнают знакомые запахи и т.д. Такие состояния отличаются особой эмоциональной охваченностью, под влиянием которой может утрачиваться грань между переживанием и реальностью.

3. Чувство вины. Горюющий пытается отыскать в предшествующих утрате событиях и поступках то, чего он не сделал для умершего. Малейшие оплошности, невнимание, упущения, ошибки преувеличиваются и способствуют развитию идей самообвинения.

4. Враждебные реакции. В отношениях с людьми снижается или исчезает симпатия, утрачивается обычная теплота и естественность, нередко человек о происходящем говорит с раздражением или злостью, выражает желание, чтобы его не беспокоили. Враждебность иногда возникает спонтанно и оказывается необъяснимой для горюющих. Некоторые принимают ее за начало грядущего безумия. Другие стараются контролировать вспышки гнева, что удается далеко не всегда. Постоянные попытки держать себя в узде приводят к особой манерно-натянутой форме общения.

5. Утрата прежних, естественных моделей поведения. В поступках отмечается торопливость, суетливость, человек становится непоседливым или совершает хаотические действия в поисках какого-либо занятия, но оказывается совершенно неспособным к простейшей организованной деятельности. Со временем он по сути вновь осваивает круг повседневных дел. Пораженная горем одиночества в страшную эпоху сталинского террора Анна Ахматова писала:

У меня сегодня много дела,

Надо память до конца убить,

Надо, чтоб душа окаменела,

Надо снова научиться жить.

Эти повседневные дела, естественно, прежде всего теснейшим образом оказываются связанными с потерей. Горюющим очень часто приходится как бы заново «учиться» их делать, превозмогая переживание отсутствие смысла что-либо делать после случившегося.

6. Идентификация с утратой. В высказываниях и поступках человека появляются черты поведения умершего или признаки его последнего заболевания. Как правило, идентификация с утратой становится следствием поглощенности образом утраченного.

Таков поперечный срез состояния горя. Во времени ему свойственна динамика, прохождение ряда этапов, когда человек, как писал Э.Линдеманн, осуществляет «работу горя». Она требует физической и психической энергии: переживание включает не только выражение эмоций, но и активные действия. Человек и те, кто стремится ему помочь, деятельно участвуют в процессе горя. Цель «работы горя» состоит в том, чтобы пере-жить его, стать независимым от утраты, приспособиться к изменившейся жизни и найти новые отношения с людьми и миром.

Первым этапом является шоковое состояние. Оно развивается сразу после утраты и длится от нескольких дней до месяца, сосуществуя с признаками следующего этапа — переживания. Человек не осознает потери, не в состоянии осмыслить случившееся, происходящее воспринимается как в тумане или во сне. Затем приходит неверие, что это могло произойти. Психологической защитой служат вытеснение и отрицание. Их вовлечение является естественным и полезным, поскольку помогает человеку постепенно освоиться со случившимся. К концу этапа шока после психической анестезии начинается страдание, свидетельствующее о начале переживания, то есть «работы горя». О наступающем завершении говорят элементы понимания и признания утраты, а также обстоятельств, при которых она произошла.

Далее следует этап переживания, являющийся в процессе горя наиболее интенсивным. Понимание и признание утраты достигает степени ясности факта. Ритуальные действия и другие конкретные события играют в этом важную роль. Страдание обычно достигает наибольшей силы и отличается разнообразием проявлений. Осознание приводит человека к чувству зияющей пустоты, которое возникло вследствие утраты, и необходимости совладать с ней. Попытки ее заполнения выражаются в неоднократных возвращениях к происшедшему и рассказах об обстоятельствах утраты. Затем человек уходит все дальше, возникают многообразные воспоминания о потере, о прошлом. Они не только способствуют пониманию утраты, но и приводят к идеализации и идентификации с ушедшим за счет вовлечения механизмов вытеснения. Тем не менее, уход в прошлое характеризует начало принятия и интеграции опыта утраты.

Завершающий этап — стадия принятия(интеграции) утраты. «работа горя» в это время состоит в возвращении к реальности через преодоление психического страдания, идей самообвинения, поглощенности образом утраты и идентификации с ней. Принятие утраты не исключает того, что укоры совести, чувство вины могут быть длительными. Постепенно исчезает враждебное отношение к окружающим. Сохраняются воспоминания о прошлом, которые существенно снижают эмоциональное напряжение.

Начинается освоение своего нового места в мире, а энергия переключается на отношения и занятия, не связанные с утратой.

В реальной жизни динамика этапов горя не бывает линейной, они скорее напоминают накладывающиеся друг на друга циклы. Эта закономерность отражена на рисунке 20.1.1.

Хотя сама последовательность (шок — переживание — принятие) типична и, следовательно, предсказуема, эти этапы не следуют строго один за другим и часто перекрывают друг друга. Переживание горя представляет собой индивидуальный процесс, и характерные признаки этапов могут сосуществовать в различных сочетаниях, создавая уникальные возможности для позитивных изменений.

Осложненное горе возникает, если описанное течение переживания замедляется, приостанавливается или появляются сложности с интеграцией утраты и приобретением нового опыта. При осложненном горе могут появляться элементы психопатологии, например галлюцинации, деперсонализация, витальная депрессия, а естественные проявления горя достигают необычной интенсивности или «застывают» во времени. Осложненное горе пристально изучалось школой психоанализа еще со времен Фрейда, который в работе «Печаль и меланхолия» (1917) указывал на возникновение в состояниях скорби «галлюцинаторного психоза желаний»: приписываемая объекту утраты яркость красок разрастается до степени галлюцинаций. В этой связи позднее Отто Ранк и пережившая смерть сына Мелани Кляйн говорили о появлении «двойника» утраченного объекта любви. Поскольку возможность получения реальной обратной связи с объектом отсутствует, ее недостачу восполняет яркий, нередко устрашающий внутренний образ, приобретающий черты двойника. Примечательны исследования Волкана (1981) и Боулби (1983) о патологическом переживании горя и значении «связующего объекта» (linking object).

К осложненному горю приводят: (а) внезапная или неожиданная утрата, (б) утрата, вызвавшая двойственные чувства, прежде всего гнев и самообвинение, (в) утрата, с которой были связаны отношения чрезмерной зависимости, породившие отчаянную тоску, (г) множественные утраты на протяжении незначительного времени, (д) отсутствие систем поддержки личности или жизнеобеспечения.

Необходимо проявлять осторожность, определяя осложненное горе только по его продолжительности. Инди­видуальные темпы «работы горя» очень различны, и даже спустя год после утраты она может быть еще не за­кончена. Но, если миновало несколько лет или признаки горя существенно мешают в жизни, тогда следует говорить об осложненном горе. Оно встречается у 10—15% горюющих. К его признакам, которые не всегда сами по себе специфичны, можно отнести следующие. После утраты полностью меняется стиль жизни или привычки, возникает сильная тенденция избегать людей и виды активности, которые связаны с привычным стилем жизни. Отождествление достигает степени принятия даже тех черт или форм поведения ушедшего, к которым ранее относились отрицательно. Появляется страх умереть от той же самой болезни. Человек не может заставить себя посетить кладбище и принять участие в ритуалах или, наоборот, полностью поглощен этой деятельностью. Алкоголь или седативные средства употребляются в больших количествах. Появляются навязчивые мысли об утрате и ее деталях, ушедший превращается в «святого» или, наоборот, в «исчадие ада». Разговоры ведутся так, как если бы человек был жив или утрата только что случилась. При разводах иногда возникает фиксация на чувстве мести. Постоянно ощущается безнадежность, бессмысленность существования, человек утрачивает способность радоваться, выполнять ежедневную работу или устанавливать отношения с людьми.

Существует несколько форм осложненного горя:

1. Хроническое горе. При этой, наиболее частой, форме переживание горя носит постоянный характер, и интеграция утраты не наступает. Среди признаков преобладает тоска по человеку, с которым существовала тесная эмоциональная связь. Даже спустя многие годы малейшее напоминание об утрате вызывает интенсивные переживания.