КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Задача №1. У больной 48 лет во время операции по поводу острого холецистита обнаружен больших размеров напряженный флегмонозно измененный желчный пузырьУ больной 48 лет во время операции по поводу острого холецистита обнаружен больших размеров напряженный флегмонозно измененный желчный пузырь. Он удален. Общий желчный проток расширен до 3 см в диаметре. При холедохотомии удалены 2 камня 1х1 см и большое количество темной замазкообразной массы с наличием множества мелких камней и песка. -Каким образом хирург должен закончить операцию? Ответ:Разрез двенадцатиперстной кишки, ревизия большого дуоденального сосочка. после чего тщательно произвести ревизию терминального отдела общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, где чаще всего камни просматриваются. Для обнаружения камней в большом дуоденальном сосочке (ущемленных, флотирующих) следует мобилизировать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать сосочек на зонде. Для исключения стеноза большого дуоденального сосочка проверяют его проходимость зондом диаметром 3-4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку. Важным этапом операции является правильный выбор способа завершения холедохотомии. Существуют различные пути окончания холедохотомии: 1) ушивание раны желчного протока наглухо; 2) наружное дренирование желчных протоков; 3) создание желчно-кишечного соустья путем формирования холедоходуоденоанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите многие считают недопустимым, во-первых, потому, что в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока; во-вторых, еще и потому, что при глухом шве общего желчного протока исключается возможность выявления в послеоперационном периоде оставленных камней в протоках и недиагностированного стеноза большого дуоденального сосочка, поскольку невозможно произвести контрольную фистулохолангиографию. Наружное дренирование желчных протоков. Каждая холедохотомия, предпринятая при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, должна заканчиваться наружным дренированием желчных протоков при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами: 1) по Аббе – полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; 2) по Керу - Т-образным латексным дренажем; 3) по А. В. Вишневскому – дренажем-сифоном. К выбору способа дренажа подходят с учетом патологии в протоках и характера хирургического вмешательства. При таких осложнениях, как стриктура и ущемленных камень большого дуоденального сосочка, возможно внутреннее дренирование желчных протоков трансдуоденальной папиллосфинктеротомией или холедоходуоденоанастомозом. Однако, при наличии воспалительного процесса в брюшной полости существует угроза развития недостаточности швов анастомоза.
|