Протитуберкульозні засоби

Метою лікування хворих на туберкульоз є вилікування захворювання з максимально можливим відновленням стану організму, функцій враженого органу, працездатності, покращанням якості життя. В більшості випадків вдається досягти вилікування туберкульозу.

Критеріями вилікування туберкульозу є:

– завершений та повноцінно проведений основний курс хіміотерапії;

– відсутність або зникнення клінічних та лабораторних ознак туберкульозного запалення;

– стійке припинення бактеріовиділення, яке підтверджене мікроскопічним та культуральним дослідженням матеріалу;

– загоєння каверн в легенях та розсмоктування (або ущільнення) інфільтрації та вогнищ; відсутність рентгенологічних ознак туберкульозу легень або інших органів у результаті завершення його інволюції, що відображено припиненням процесу розсмоктування (ущільнення) туберкульозних змін у легенях, плеврі, або інших органах;

– відновлення функціональних можливостей та працездатності.

Вилікування хворих на туберкульоз залежить від 2 взаємопов’язаних факторів: пригнічення мікобактеріальної популяції за допомогою протитуберкульозних препаратів та регресії туберкульозних змін в уражених органах і репаративних процесів в них.

Основним методом лікування туберкульозу є антимікобактеріальна хіміотерапія. Терапевтичний ефект обумовлений безпосереднім бактерицидним або бактеріостатичним впливом протитуберкульозних препаратів на МБТ. Регресія туберкульозних змін в уражених органах і репаративні процеси в них також відбуваються за допомогою протитуберкульозних препаратів, а також за допомогою патогенетичних препаратів, які впливають на запалення, процеси регенерації або покращують переносимість протитуберкульозної хіміотерапії.

Основними принципами протитуберкульозної хіміотерапії є:

· комбіноване застосування протитуберкульозних препаратів (не менше 3), до яких МБТ чутливі і які приймають протягом тривалого часу (не менше 6 міс); при цьому добову дозу кожного препарату, за окремими випадками, слід приймати в один прийом (добова доза хіміотерапії);

· застосування стандартних комбінацій протитуберкульозних препаратів для лікування хворих з новими випадками та рецидивами захворювання;

· контроль за прийомом протитуберкульозних препаратів з боку медичних працівників;

· недопустимість приєднання 1 протитуберкульозного препарату до режиму хіміотерапії, який призвів до невдачі лікування.

Основний курс протитуберкульозної хіміотерапії поділяють на два етапи.

Перший етап – інтенсивна фаза -застосовують 4-5 протитуберкульозних препарати з метою для припинення розмноження і значного зменшення бактеріальної популяції МБТ в організмі хворого. Проведена терапія усуває г. прояви хвороби, припиняє бактеріовиділення й у більшої частини хворих приводить до загоєння каверн у легенях.

Другий етап лікування – підтримуюча фаза -застосовують 2-3 протитуберкульозні препарати з метою забезпечення стійкого клінічного ефекту та повного припинення розмноження МБТ у вогнищах ураження для попередження загострення процесу.

Методика лікування хворих на туберкульоз органів дихання залежить від морфологічних змін в легенях і виявлення МБТ в харкотинні. У хворих із деструктивним процесом і бактеріовиділенням вона більш інтенсивна у порівнянні з хворими туберкульозом без бактеріовиділення і деструктивних змін в легенях (3 місяці інтенсивна фаза, 5 місяців підтримуюча фаза).

Також для лікування хворих на туберкульоз застосовують інші ЛЗ в якості патогенетичної протизапальної терапії, для профілактики та усунення побічних реакцій прийому протитуберкульозних препаратів. В якості патогенетичного протизапального ЛЗ системно, ендобронхіально, інтраплеврально застосовують глюкокортикоїди (ГК) у якості ад’ювантної терапії для зменшення запальних змін ексудативного характеру в легенях, бронхах, набряку головного мозку та мозкових оболонок., попередження накопичення ексудату в плевральній порожнині при плевритах (після плевральної пункції, накопичення синовіальної рідини.

З метою профілактики побічних неврологічних реакцій від прийому ізоніазиду патогенетично усім хворим на туберкульоз призначають піридоксин (вітамін В6). Нейротоксичність ізоніазиду обумовлена його антагонізмом з піридоксином. Метаболіти ізоніазиду пригнічують процес утворення основної коферментної форми вітаміну В₆ – піридоксальфосфату, що є коэнзимом, який бере участь у різноманітних перетвореннях амінокислот (трансамінуванні, дезамінурованні, декарбоксилюванні).

Для усунення побічних реакцій від протитуберкульозних препаратів застосовують майже усі класи ЛЗ залежно від виду побічної реакції, що розвинулась. АР, що можуть розвинутись від будь-якого протитуберкульозного ЛЗ, усувають за допомогою антигістамінних препаратів та глюкокортикоїдів. Неврологічні побічні реакцій у вигляді полінейропатії, невритів, розладів з боку ЦНС, у тому числі психозів, від ізоніазиду, аміноглікозидів, етамбутолу, циклосерину, етіонаміду, протіонаміду, фторхінолонів усувають за допомогою вітамінів, протиепілептичних, антипсихотичних, ноотропних ЛЗ, антидепресантів. Диспепсичні прояви, які виникають при прийомі більшості протитуберкульозних препаратів, у вигляді нудоти, блювоти, діареї, печії, болі у шлунку лікують шляхом призначення антацидів, інгібіторів протонного насосу, стимуляторів перистальтики, антиперистальтичних, антидіарейних ЛЗ, ферментів, антидіарейних мікробних препаратів. Гепатотоксичні реакції від ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду лікують за допомогою гепатотропних лікарських засобів, р-нів для в/в введення. Гіпотиреоїдизм, що виникає при прийомі ПАСК, особливо у комбінації з етіонамідом, протіонамідом, усувають за допомогою гормональних ЛЗ. Електоролітний дисбаланс (гіпокаліємія, гіпомагніємія) від застосоування аміноглікозидів лікують за допомогою мінеральних добавок та р-нів для в/в введення. Болі в суглобах при прийомі фторхінолонів, піразинаміду лікують за допомогою НПЛЗ. ЛЗ для лікування побічних реакцій застосовують до повного усунення клінічних та лабораторних проявів побічних реакцій. При виникненні серйозних побічних реакцій, які не усуваються патогенетичним ЛЗ, відміняють протитуберкульозний препарат, що викликав цю побічну реакцію.

Для лікування хворих на туберкульоз застосовують 2 групи протимікробних засобів: протитуберкульозні, антимікробні. Протитуберкульозні препарати використовують виключно для лікування хворих на туберкульоз, не зважаючи на те, що вони включають антибактеріальні засоби, які, окрім МБТ, діють також на інші збудники. Виділення цих препаратів в окрему групу обумовлено особливостями збудника та швидким розвитком резистентності МБТ до протимікробних препаратів при монотерапії. Протитуберкульозні препарати за показаннями до їх призначення поділяють на препарати I і II ряду. Основним принципом проведення протимікробної терапії у хворих на туберкульоз є комбіноване застосування протитуберкульозних препаратів під безпосереднім наглядом медичних працівників за прийомом препаратів. Ефективність лікування хворих на туберкульоз із застосуванням протитуберкульозних лікарських засобівІ та ІІ ряду доведена в рандомізованих клінічних дослідженнях (рівень доказовості А).

З групи антибактеріальних препаратів для лікування хворих на туберкульоз застосовують фторхінолони, кларитроміцин, амоксициллін/клавуланову кислоту, лінезолід. Фторхінолони ІІ-IV генерацій мають бактерицидну дію відносно МБТ і використовуються у хворих на мультирезистентний туберкульоз, у випадку виділення штамів, резистентних одночасно до ізоніазиду та рифампіцину – основних протитуберкульозних препаратів. Ефективність лікування хворих на туберкульоз із застосуванням фторхінолонів доведена в рандомізованих контрольованих дослідженнях (рівень переконливості доказів А).

Кларитроміцин, амоксициллін/клавуланову кислоту, лінезолід належать до групи препаратів, яку ВООЗ не рекомендує застосовувати в рутинній практиці лікування хворих на туберкульоз. Ці препарати призначають тільки у разі розширеної резистентності МБТ (резистентності одночасно до ізоніазиду, рифампіцину, аміноглікозидів, фторхінолонів), коли в режим хіміотерапії не можливо включити 4 протитуберкульозних препарати разом з фторхінолонами. Ефективність лікування хворих на туберкульоз із застосуванням кларитроміцину, амоксициллін/клавуланової кислоти, лінезоліду, доведена в окремих рандомізованих контрольованих дослідженнях (рівень переконливості доказів D).