Цифровая поверхностная эпилюминисцентная микроскипия (дерматоскопия)

На третьем этапе обследования проводилась цифровая поверхностная эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия). Первой задачей дерматоскопического исследования было проведение дифференциальной диагностики типичных меланоцитарных новообразований (невусов) и других пигментированных немеланоцитарных опухолей кожи (себорейный кератоз, базальноклеточный рак, гемангиома, дерматофиброма и др.), которые имеют свои характерные дерматоскопические признаки. Было исследовано 280 пигментированных немеланоцитарных новообразований кожи у 199 больных.

При проведении поверхностной эпилюминисцентной микроскопии 280 пигментированных немеланоцитарных новообразований кожи были установлены ряд характерных дерматоскопических признаков различных видов опухолевого поражения кожи, которые имели прямую корреляцию с результатом морфологического исследования послеоперационных препаратов. Дерматоскопическое исследование позволило установить правильный диагноз в 72 (92,3%) из 78 случаев пигментированных немеланоцитарных новообразований кожи у больных с клиническими признаками, подозрительными на МК. Таким образом, применение методики эпилюминесцентной дерматоскопии позволило значительно снизить количество ложноположительных результатов диагностики МК и повысить показатель специфичности в группе с немеланоцитарными пигментными новообразованиями с 72% до 92,3%.

Разработанная методика комплексного дерматоскопического диагностического исследования и выявленные критерии могут быть использованы для проведения дифференциальной диагностики на первом этапе обследования пациентов с подозрением на МК (табл. 11).

Таблица 11

Основные дерматоскопические признаки пигментированных немеланоцитарных новообразований кожи

Комплексное дерматоскопическое исследование было проведено для диагностики 1271 пигментированного меланоцитарного новообразования кожи у 283 больных. При сопоставлении данных комплексной дерматоскопии и морфологического исследования были выявлены диагностические критерии, которые могут быть использованы для проведения дифференциальной диагностики на втором этапе обследования пациентов с подозрением на меланому кожи.

Основные дерматоскопические признаки наиболее часто встречающихся пограничных, смешанных и внутридермальных невусов представлены в данной табл. 12.

Таблица 12

Основные дерматоскопические признаки пигментированных меланоцитарных новообразований кожи в зависимости от вида опухоли

При анализе дерматоскопической картины всех доброкачественных меланоцитарных невусов (исключая невусы с признаками меланоцитарной дисплазии) было отмечено, что во всех случаях определялся 1 или 2 цвета и симметричная структура новообразования, состоящая из одного или двух вышеперечисленных структурных элементов (табл.13).

Таблица 13

Общие дерматоскопические признаки доброкачественных меланоцитарных новообразований кожи

Данная особенность доброкачественных меланоцитарных невусов впервые описана в алгоритме S.Meinzes (Menzies SW et al., 1996). Автор считает, что наличие одного цвета и симметричной структуры никогда не определяется при МК. Однако, по данным других авторов симметричная структура и наличие одного цвета могут присутствовать при меланоме малых размеров или беспигментной меланоме. Результаты наших исследований показали, что все доброкачественные меланоцитарные новообразования без признаков меланоцитарной дисплазии имели симметричную структуру и равномерную пигментацию (1 или 2 цвета).

При клиническом подозрении на МК дерматоскопическое исследование позволило уточнить диагноз в 136 из 141 случая меланоцитарного невуса: без признаков меланоцитарной дисплазии – в 100% (95 из 95); с признаками меланоцитарной дисплазии – в 41 из 46 наблюдений. При этом удалось установить не только морфологический вариант меланоцитарного невуса, но и с высокой вероятностью (91%) предположить наличие меланоцитарной дисплазии. Специфичность диагностики в группе с меланоцитарными пигментными новообразованиями повысилась, по сравнению с данными клинического осмотра, с 89% до 99,6%.

На основании выявленных дерматоскопических признаков разработан диагностический алгоритм для выявления как доброкачественных меланоцитарных новообразований кожи, так и диспластических невусов. Этот алгоритм может быть использован как при первичном обследовании, так и при динамическом наблюдении в группах риска развития МК, после проведения первого этапа дифференциальной диагностики.

Для сравнительной оценки эффективности клинической и дерматоскопической диагностики МК было обследовано 65 больных первичной МК, подтвержденной при гистологическом исследовании операционного материала.

В представленной группе пациентов дерма­тоскопическое исследование являлось основным этапом диагностики МК. Нами были использованы 4 известных дифференциально-диагностических алгоритма: 1/ Pattern analysis (Pehamberger H et al., 1987); 2/ дермоскопическое правило ABCD (Stolz W et al., 1994); 3/ правило 11-признаков (Menzies SW et al., 1996); 4/ правило 7-признаков (Argenziano G et al., 1998).

Эффективность диагностики МК на основе этих алгоритмов представлена в табл.14.

Таблица 14

Эффективность дерматоскопической диагностики МК с использованием известных дифференциально-диагностических алгоритмов

(материал исследования 65-ти меланом, 46-ти диспластических невусов и 95-ти нетипичных доброкачественных невусов)

В среднем чувствительность и специфичность дерматоскопической диагностики МК с использованием известных дифференциально-диагностических алгоритмов составила 92% и 72% соответственно.

Таким образом, использование любого из известных дерматоскопических алгоритмов повышает чувствительность диагностики МК с 65% при клиническом осмотре до 92% при дерматоскопии. Невысокая специфичность при использовании данных алгоритмов обусловлена отсутствием критериев диагностики диспластических невусов. Поэтому все невусы с меланоцитарной дисплазией диагностируются как подозрительные на МК.

При использовании разработанного комплексного дерматоскопического исследования нами были выявлены следующие характерные дерматоскопические признаки МК:

- ассиметрия пигментации (3-6 цветов) -------------------------------97%;

- ассиметрия структуры (наличие 3 и более структурных

элементов) -----------------------------------------------------------------97%;

- «бело-голубая вуаль» ---------------------------------------------------95%;

- расширенная нерегулярная (атипичная) пигментированная

сеть ----------------------------------------------------------------------------82%;

- неравномерные точки и пятна ----------------------------------------51%;

- бесструктурные участки гиперпигментации ----------------------46%;

- атипичные сосуды --------------------------------------------------------45%;

- резкий обрыв границы с наличием неравномерных радиальных

полос или "псевдопальчиков" ------------------------------------------29%;

- зоны регрессии с наличием серо-голубых точек

("молотый перец")-----------------------------------------------------------17%;

- рубцово-подобные участки ---------------------------------------------5%.

Каждый из выше перечисленных дерматоскопических признаков соответствует определенной морфологической структуре опухоли, установленной при гистологическом исследовании операционного препарата.