Сахарный диабет II типа. Этология Патогенез. Клиника Лабораторная диагностика. Дифференциальный диагноз, Лечение.

Этиология

Основными причинами возникновения сахарного диабета типа 2 являются:

Наследственная предрасположенность (подтверждено исследованием монозиготных и дизиготных близнецов.(1999г.) Частота выявления сахарного диабета (конкордантность) у монозиготных -58%, у дизиготных--17%)

Ожирение, особенно центральный или абдоминальный его тип, т.е. накопление жировой ткани в области живота и бедер объем живота при этом типе ожирения больше объема бедер)

Возраст (степень нарушения толерантности к глюкозе постоянно увеличивается с возрастом)

Гиподинамия (снижение работы мышц приводит к увеличению уровня глюкозы в организме)

Патогенез

Развитие сахарного диабета типа 2 происходит следующим образом:

Главные механизмы в развитии сахарного диабета типа 2 это инсулинорезистетность т.е. снижение чувствительности к инсулину и недостаточность функции бетта - клеток поджелудочной железы различной степени выраженности.

Соотношение этих двух, компонентов патогенеза сахарного диабета типа 2 различно и пока неясно какой из них первичен. В развитии инсулинорезистентности четко прослеживается два компонента

генетический и приобретенный. Чаще всего это проявляется в уменьшении количества рецепторы к инсулину и снижению их аффинности (чувствительности) к этому гормону. На первом этапе в результате снижения чувствительности инсулинезависимых тканей к действию инсулина повышается уровень последнего. Это приводит к поддержанию нормогликемии. В дальнейшем высокий уровень инсулина не способен обеспечивать нормальную концентрацию глюкозы в крови. Длительная гипергликемия уменьшает секреторную активность В-клеток поджелудочной железы, вызывая их недостаточность. Процесс снижения секреторной активности В-клеток поджелудочной железы под влиянием повышенного уровня глюкозы называется глюкозотоксичностью. Второй причиной развития секреторной недостаточности В-клеток поджелудочной железы является, повышение концентрации свободных жирных кислот и триглицеридов в плазме крови. Чаще всего подъему уровня ЖК и ТГ способствует ожирение, имеющиеся у больных сахарным диабетом типа 2.

Диагностика

Сахарный диабет определяют как синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, поэтому диагноз должен быть подтвержден лабораторно.

Гликемия. В норме содержание глюкозы в крови натощак при определении глюкозооксидазным методом составляет 3,3 - 5,5 ммоль/л (60-100мг/100мл). У детей 4,1-5,6 ммоль/л, у лиц в возрасте 40-59 лет 4,1-5,9 ммоль/л.

Критерии диагноза сахарного диабета (1997г. Diabetes Care)

Диагноз сахарного диабета может быть установлен при положительных результатах одного из следующих тестов:

клинические симптомы диабета (полиурия, полидипсия и необъяснимое похудание) и случайное повышение концентрации глюкозы в плазме крови>11,1 ммоль/л.;

уровень глюкозы в плазме натощак (состояние натощак - это отсутствие приема любой пищи в течение не менее 8 часов) >7,1 ммоль/л;

уровень глюкозы в плазме крови через 2часа после пероральной нагрузки глюкозой (75г глюкозы)>11,1 ммоль/л

В соответствии с новыми рекомендациями имеют значение следующие уровни глюкозы:

в норме содержание глюкозы до 6,1 ммоль/л;

содержание глюкозы в плазме крови от 6,1 до 7,0 ммоль/л расценивают как нарушенную гликемии натощак;

при уровне гликемии в плазме крови >7,0 ммоль/л устанавливают предварительный диагноз сахарный диабет, который должен быть подтвержден повторными исследованиями.

Кроме того, определяют суточную глюкозурию; кетонурию или ацетонурию как свидетельство декомпенсации сахарного диабета, протеинурию и микроальбуминурию, гликозилированный гемоглобин, как основной критерий компенсации сахрного диабета.

Клиника

Сахарный диабет типа 2 развивается медленно, исподволь у лиц старше 40 лет. Нередко его впервые диагностируют во время профилактических осмотров или при обращении к врачу по поводу кожного зуда, фурункулеза, при сердечно-сосудистых катастрофах (инфаркт миокарда, инсульт). У 80%-90% больных наблюдается избыточная масса тела. Иногда диабет диагностируют лишь тогда, больной впервые обращается к врачу по поводу осложнений сахарного диабета: нарушений зрения, периферических сосудов, нейропатий, нарушений функции почек, импотенции или эректильной дисфункции. Ретроспективно у многих больных удается установить наличие в течение длительного времени субклинических проявлений диабета: типа 2: умеренно выраженных полидипсии и полиурии, чаще проявляющихся в ночное время, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, повышения или уменьшения массы тела при сохраненном аппетите, склонности к различным простудным и кожным заболеваниям, нарушения зрения.

Нарушения обмена веществ при сахарном диабете приводит к изменению функций и морфологии органов и систем, чаще всего, сосудов. Эти изменения называются поздними осложнениями сахарного диабета.

Осложнения.

Для сахарного диабета типа 2 более характерны поздние осложнения, хотя аналогичные осложнения развиваются и при длительно текущем сахарном диабете типа 1

К поздним осложнениям сахарного диабета относят: микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия), макроангиопатия (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена ног), нейропатия (нарушение нервной системы).

Лечение пероральными сахароснижающими препаратами

Выделяют следующие группы

Препараты, действие которых направлено на снижение абсорбции глюкозы в кишечнике; волокна и клетчатка в виде пищевых добавок; ингибиторы альфа-глюкозидаз (аркабоза, глюкобай, эмиглитат, миглитол); гуарем, глюкотард.

Препараты, непосредственно стимулирующие образование инсулина или усиливающие его секрецию посредством увеличения АТФ и влияния на АТФ-чувствительные калиевые каналы, а затем через изменеение потенциала мембраны В-клеток и открытия кальциевых каналов влияют на повышение образования и высвобождение инсулина в кровяное русло. Помимо традиционных препаратов сульфонилмочевины 1 и 2 генерации применяются амарил - препарат 3 генерации, производные ациламиноалкилбензойной кислоты - миглитинид (препарат НВ699) и репаглинид (AG -EE623ZW) и препарат KAD -1229 или натеглинид.

Препараты, потенцирующие секрецию инсулина : a)GLP-l (глюкагоноподобный пептид-1)

Инсулиномиметические вещества: соли ванадия-ванадат и ванадил

Препараты, усиливающие метаболизм глюкозы независимо от инсулина: цинк, марганец, магний, селен, ртуть, кадмий, хром.

Препараты - потенциаторы действия инсулина (повышение чувствительности к инсулину

глитазаны-циглитазон фрагменты СТГ человека

ингибиторы контринсулиновых гормонов

Центральное действие препаратов сульфонилмочевины на островкиподжелудочной железы объясняется стимуляцией секреции инсулина, улучшениемчувствительности В-клеток к гликемии, что приводит к улучшению секрецииинсулина. Установлено, что мембрана В-клеток содержит высокоаффинныйрецептор к сульфанилмочевинным препаратам, состоящим из 2 субъединиц. Комплексирование препаратов сульфонилмочевины с рецепторами мембраны В-клеток или метаболизм глкозы внутри В-клеток приводит к генерации АТФизменяя соотношение АТФ к АДФ в пользу АТФ, что сопровождается закрытиемАТФ-чувствительных калиевых каналов. Повышение уровня внутриклеточногокалия способствует деполяризации мембраны В-клетки, открытию вольтахчувствительных кальциевых каналов и вхождению в клетку ионов Са и повышениюего концентрации, что в свою очередь стимулирует высвобождение инсулина из В-клеток за счет змиоцитоза (экзоцитоза).

Сульфонилмочевинные препараты - это специфические стимуляторы для В-клеток инсулярного аппарата, они усиливают высвобождение инсулина из поджелудочной железы.

Кроме того, препараты сульфанилмочевины восстанавливают физиологическую чувствительность В-клеток к гликемии и являются как бы своеобразным пусковым фактором, после включения которого секреция инсулина находится уже под влиянием гликемии.

Препараты с/м оказывают также внепанкреатическое действие. Они увеличивают утилизацию глюкозы в печени и мышцах с усилением образования в них гликогена, т.е. уменьшается выход глюкозы из печени и повышается эффективность действия эндогенного инсулина. Препараты сульфанилмочевины улучшают инсулинорецепторное взаимодействие, увеличивают количество рецепторов к инсулину и восстанавливают трансдукцию пострецепторного сигнала.