Гипертиреоз

4.Гипотиреоз сульфанилмочевинным препаратам, состоящим из 2 субъединиц. Комплексирование препаратов сульфонилмочевины с рецепторами мембраны В-клеток или метаболизм глкозы внутри В-клеток приводит к генерации АТФизменяя соотношение АТФ к АДФ в пользу АТФ, что сопровождается закрытиемАТФ-чувствительных калиевых каналов. Повышение уровня внутриклеточногокалия способствует деполяризации мембраны В-клетки, открытию вольтахчувствительных кальциевых каналов и вхождению в клетку ионов Са и повышениюего концентрации, что в свою очередь стимулирует высвобождение инсулина из В-клеток за счет змиоцитоза (экзоцитоза).

Сульфонилмочевинные препараты - это специфические стимуляторы для В-клеток инсулярного аппарата, они усиливают высвобождение инсулина из поджелудочной железы.

Кроме того, препараты сульфанилмочевины восстанавливают физиологическую чувствительность В-клеток к гликемии и являются как бы своеобразным пусковым фактором, после включения которого секреция инсулина находится уже под влиянием гликемии.

Препараты с/м оказывают также внепанкреатическое действие. Они увеличивают утилизацию глюкозы в печени и мышцах с усилением образования в них гликогена, т.е. уменьшается выход глюкозы из печени и повышается эффективность действия эндогенного инсулина. Препараты сульфанилмочевины улучшают инсулинорецепторное взаимодействие, увеличивают количество рецепторов к инсулину и восстанавливают трансдукцию пострецепторного сигнала.

1.2. Классификация и этиология гипотиреоза

В основе гипотиреоза может лежать множество причин. Различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз.

При первичной форме процесс, приводящий к развитию гипотиреоза, локализуется непосредственно в щитовидной железе (врождённый дефект развития щитовидной железы, уменьшение объёма ее функционирующей ткани после операции/ воспаления, разрушения радиоактивным йодом или опухолью и т.д.). На долю первичного гипотиреоза приходится подавляющее большинство случаев данного синдрома. Если же снижение функции ЩЖ происходит из-за нехватки или отсутствия стимулирующего влияния тиреотропного гормона (ТТГ) или рилизинг-гормона (ТТГ-РГ), то речь идёт о вторичном и третичном гипотиреозе гипофизарного или гипоталамического генеза, соответственно (в настоящее время эти формы нередко объединяют в одну – вторичный гипотиреоз).

Первичный гипотиреоз

1. Гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития ЩЖ (врожденный гипотиреоз)

аплазия

гипоплазия

2. Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы

послеоперационный гипотиреоз

пострадиационный гипотиреоз

гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением ЩЖ (аутоиммунный тиреоидит)

гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением ЩЖ

гипотиреоз на фоне новообразований щитовидной железы

3. Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов

эндемический зоб с гипотиреозом

спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов щитовидной железы на различных биосинтетических уровнях)

медикаментозный гипотиреоз (прием тиреостатиков и ряда других препаратов)

зоб и гипотиреоз/ развившиеся в результате употребления пищи, содержащей зобогенные вещества

Гипотиреоз центрального генеза

1. Гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ (или вторичный).

2. Гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ-рилизинг фактора (или третичный).

Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов

1. Периферический гипотиреоз

• генерализованная резистентность к гормонам щитовидной железы

• частичная периферическая резистентность к тиреоидным гормонам

• инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ

В основе всех форм гипотиреоза лежит снижение уровня тиреоидных гормонов в организме, что вызывает изменения обмена, ведущие к нарушению функционирования различных органов и систем. Выраженность таких изменений будет зависеть от степени тяжести гипотиреоза.

Таблица 2 - Степени тяжести первичного гипотиреоза

Субклинический (ТТГ повышен, но Т4 нормальный)

Манифестный - (ТТГ повышен, понижен Т4, есть клинические проявления гипотиреоза)

- компенсированный медикаментозно (ТТГ - в пределах нормы)

- декомпенсированный

Тяжелый гипотиреоз (осложненный)

При гипотиреозе центрального генеза (гипофизарном и гипоталамическом) содержание ТТГ в крови снижено или нормальное в сочетании со сниженным Т4. Уровень поражения можно определить по реакции ТТГ на введение тиролиберина.

Стимулирующая проба с тиролиберином позволяет охарактеризовать функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Она используется для дифференциации различных форм гипотиреоза. Проба состоит в определении уровня ТТГ в крови натощак (базальный ТТГ) и через 20 минут (при необходимости - через 60, 90, 1 20 минут) после внутривенного введения 200-500 мкг тиролиберина. В норме уровень ТТГ достигает через 20 минут 5-25 мЕд/л.

тиреостатиков и ряда других препаратов)

зоб и гипотиреоз/ развившиеся в результате употребления пищи, содержащей зобогенные вещества

Гипотиреоз центрального генеза

1. Гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ (или вторичный).

2. Гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ-рилизинг фактора (или третичный).

Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов

1. Периферический гипотиреоз

• генерализованная резистентность к гормонам щитовидной железы

• частичная периферическая резистентность к тиреоидным гормонам

• инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ

В основе всех форм гипотиреоза лежит снижение уровня тиреоидных гормонов в организме, что вызывает изменения обмена, ведущие к нарушению функционирования различных органов и систем. Выраженность таких изменений будет зависеть от степени тяжести гипотиреоза.

Таблица 2 - Степени тяжести первичного гипотиреоза

Субклинический (ТТГ повышен, но Т4 нормальный)

Манифестный - (ТТГ повышен, понижен Т4, есть клинические проявления гипотиреоза)

- компенсированный медикаментозно (ТТГ - в пределах нормы)

- декомпенсированный

Тяжелый гипотиреоз (осложненный)

При гипотиреозе центрального генеза (гипофизарном и гипоталамическом) содержание ТТГ в крови снижено или нормальное в сочетании со сниженным Т4. Уровень поражения можно определить по реакции ТТГ на введение тиролиберина.

Стимулирующая проба с тиролиберином позволяет охарактеризовать функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Она используется для дифференциации различных форм гипотиреоза. Проба состоит в определении уровня ТТГ в крови натощак (базальный ТТГ) и через 20 минут (при необходимости - через 60, 90, 1 20 минут) после внутривенного введения 200-500 мкг тиролиберина. В норме уровень ТТГ достигает через 20 минут 5-25 мЕд/л.

Для первичного гипотиреоза характерен повышенный базальный ТТГ и повышенный ответ на введение тиролиберина.

Сниженный базальный ТТГ и отсутствие реакции на тиролиберин характерны для вторичного гипотиреоза.

При третичном гипотиреозе описаны сниженный или нормальный базальный ТТГ и замедленная реакция на пробе: повышение ТТГ прослеживается не через 20-30, а через 60 минут и позднее.

Уровень ТТГ в крови, как базальный, так и стимулированный может измениться под влиянием некоторых лекарственных препаратов

Использование высокочувствительных методов определения уровня ТТГ, основанных на ИФА, ограничивает область применения пробы с тиролиберином. В настоящее время эта проба проводится крайне редко.

Основные симптомы гипотиреоза

Кожа, ее придатки и слизистые

Желтушность и бледность кожи, выпадение волос, в том числе- в латеральной части бровей/ микседематозный отек, ломкость ногтей и т.д.

Система органов дыхания

Снижение жизненной емкости легких, развитие синдрома апноэ во сне. Возможно накопление жидкости в плевральной полости в рамках микседематозного полисерозита

Система органов кровообращения

Синдром «микседематозного» сердца, артериальная гипотония или артериальная гипертензия.

Система органов пищеварения

Макроглоссия, ослабление вкуса, снижение аппетита, желчно-каменная болезнь, дискинезия желчных путей.

Выделительная система

Снижение фильтрации и реабсорбции

Репродуктивная система

Нарушения менструального цикла, снижение либидо, иногда лакторея, нарушение фертильности

Костно-суставная система

Артриты, остеопороз, у детей - отставание костного возраста от паспортного, задержка роста

Система кроветворения

Анемия: гипо- или нормохромная, железодефицитная, мегалобластная, нарушения свертываемости крови, фолиеводефицитная анемия.

Нервно- психическая система

Снижение памяти, сонливость, депрессии, психические атаки, удлинение сухожильных рефлексов, «туннельный синдром». Иногда - формирование вторичной аденомы гипофиза или синдрома «пустого» турецкого седла.

Обменно- метаболические изменения

Гипотермия, ожирение, гиперхолестеринемия, ксантелазмы

ЛОР-система

Ухудшение слуха, осиплость голоса, затруднение носового дыхания

Сохранение вышеуказанных симптомов на фоне адекватного лечения того или иного соматического заболевания должно нацеливать клинициста на исследование уровня ТТГ у таких больных.

4. Диагностика гипотиреоза

Все методы, используемые для диагностики гипотиреоза, можно разделить на основные и дополнительные. Они суммированы в таблице 8.

Основные методы, как правило, позволяют диагностировать наличие гипотиреоза как такового, а дополнительные - установить его причину и провести дифференциальную диагностику различных его форм.

На этапе клинического осмотра пациента с подозрением на гипотиреоз можно установить правильный диагноз в 70-90% случаев при развернутой картине синдрома, и практически невозможно при его субклиническом течении.

Основные методы обследования при гипотиреозе

Клинический метод (анамнез, физикальное обследование, осмотр и пальпация шеи)

Определение базального уровня ТТГ

Определение свободного Т4

Дополнительные методы

(по специальным показаниям)

УЗИ щитовидной железы

Изотопная сцинтиграфия

Тонкоигольная пункционная биопсия

Определение антител к ткани щитовидной железы

Для установления диагноза гипотиреоза обычно бывает достаточно провести определение концентраций ТТГ, свободного Т4. Причем, принимая во внимание тот факт, что повышение уровня ТТГ – это весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, измерение именно ТТГ считается наилучшим способом диагностики данного состояния. Между изменениями уровней ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, и снижение уровня Т4 даже в незначительных пределах приводит к повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более объективно и чувствительно отражает функцию щитовидной железы и является тестом первого уровня для ее исследования.

5. Общие принципы лечения гипотиреоза

Лечение всех форм гипотиреоза является заместительным и пожизненным. Исключение составляет только гипотиреоз, вызванный введением каких-либо медикаментов или веществ, блокирующих выработку тиреоидных гормонов.

Напомним, что ТЗ (трийодтиронин) и Т4 (тироксин) вызывают аналогичные эффекты в организме человека, но ТЗ действует быстрее и в очень небольших дозах. ТЗ в дозе 20-25 мкг оказывает тот же эффект, что и Т4 в дозе 100 мкг.

Действие ТЗ начинается через 6-8 часов, в то время как Т4 – через 7-10 дней после приема. После отмены лечения действие Т4 продолжается еще в течение 7-10 дней, а действие ТЗ прекращается уже через несколько часов. Это связано с различиями в степени связывания ТЗ и Т4 с белками плазмы крови. ТЗ и Т4 хорошо всасываются из ЖКТ. Всасывание увеличивается, если препараты принимают натощак.

Период полувыведения Т4 составляет 6-7 дней, Т3 - 1-2 дня.

Этот период удлиняется при гипотиреозе.

Основные побочные действия препаратов тироидных гормонов:

уменьшение массы тела, сердцебиение, тремор, гиперкинезы, повышенная возбудимость, диарея.

Препараты тироксина

Препараты L-тироксина (L-Т4), например, Эутирокс (производитель Мерк КгаА, Германия для Никомед) является препаратом выбора для заместительной терапии гипотиреоза. Представляет собой синтетический тироксин (натриевая соль тироксина), который полностью идентичен тироксину, продуцируемому ЩЖ. Хорошо всасывается в ЖКТ, причем при гипотиреозе его всасывание не нарушено. На фоне заместительной терапии Эутироксом концентрация Т3 сохраняется постоянной. Это представляется важным достоинством, поскольку при назначении ТЗ уровень его в крови меняется и может быть ответственным за ряд побочных эффектов. Режим дозирования препарата устанавливается индивидуально, с учетом тех возможных ситуаций, когда потребность в Т4 может изменяться

Трийодтиронин

Данный препарат является средством выбора при гипотиреоидной коме, но не пригоден для длительной заместительной терапии при гипотиреозе, так как для создания стабильного уровня его в крови необходимы частые и дробные приемы. При этом возрастает опасность кардиотропного влияния, особенно у пожилых больных.

Комбинированные препараты тиреоидных гормонов

В настоящее время для заместительной терапии гипотиреоза комбинированные препараты, например «Новотирал» (Мерк КГаА для Никомед), используются не так часто, как монопрепараты. Однако, существуют ситуации, когда комбинированные препараты могут быть медикаментом номер один в лечении гипотиреоза. Такая ситуация особенно складывается в том случае, когда у пациента есть гипотиреоз, но нет адекватной реакции на лечение L-Т4 из-за нарушения его перехода в Т3 по ряду причин.