КОММЕНТАРИЙ

Насколько мы знаем, наше исследование является первым исследованием с количественной регистрацией различных параметров реальной СЛР при остановке сердца в условиях стационара. Благодаря методу импедансного измерения нам удалось обнаружить, что качество определенных параметров СЛР (частота и глубина компрессии грудной клетки, частота вентиляции и ДВБЦ) зачастую оказывалось ниже, нежели требуют рекомендованные нормы [9]. В частности, частота компрессии грудной клетки во многих случаях оказалась ниже рекомендованных 100/мин, глубина компрессии часто была меньше минимального значения 38 мм, частота вентиляции была больше рекомендованных 12–16/мин, а период ДВБЦ оказывался дольше, нежели мог быть при четком соблюдении рекомендаций (хотя в рекомендациях и нет однозначного указания на это, ежеминутная 10-секундная проверка пульса во время СЛР дала бы значение ДВБЦ=0,17).

Эти данные подтверждают другие недавние исследования [13–15], в которых предполагается, что качество СЛР в реальной практике может заметно варьироваться. В нашем исследовании во многих случаях отмечалась гипервентиляция; аналогично этому, исследование Ауфдерхайде и др. [13] показало, что медработники среднего звена зачастую превышают норму вентиляции пациента при остановке сердца вне клиники, а параллельные эксперименты на животных подтвердили, что подобная степень гипервентиляции уменьшает выживаемость. В нашей недавней публикации сообщалось о слишком низкой частоте компрессии грудной клетки при остановке сердца в клинике; в ходе исследования, проводившегося в нескольких центрах, наблюдатель регистрировал частоту компрессии с помощью карманного устройства [15]. В исследовании меньшего объема, основанном на результатах наблюдений, также отмечалась слишком низкая частота компрессии при остановке сердца в условиях стационара [14].

На характеристики выполнения сердечно-легочной реанимации в нашем исследовании мог повлиять тот факт, что выполнявшие СЛР сотрудники знали о том, что параметры процедуры регистрируются. Этот «эффект Хоуторна» [22] мог привести к повышению качества СЛР и снизить количество значительных отклонений от рекомендованных параметров. Кроме того, в связи с требованиями наблюдательного совета мы не связывали данные о качестве СЛР с конкретными сотрудниками, выполнявшими СЛР. Однако состав реанимационных бригад сменялся каждый месяц (ротация ординаторов), так что в бригады входили совершенно новые сотрудники. В связи с этим маловероятно, что конкретный сотрудник выполнял СЛР в ходе исследования более 4–5 раз.

Первостепенная важность СЛР подтверждена исследованиями как на животных, так и на людях. В двух клинических исследованиях выживаемость при желудочковой фибрилляции повышалась в том случае, если СЛР выполнялась перед попыткой дефибрилляции [23, 24]. При исследованиях на животных даже короткие паузы в компрессии грудной клетки негативно влияли на коронарное перфузионное давление, гемодинамическую функцию и выживаемость [25, 26]. Более того, приостановка компрессии грудной клетки непосредственно перед дефибрилляцией снижала вероятность благоприятного исхода при исследовании на свиньях [27]. Плюс к этому, лабораторное исследование показало, что физиологический исход и выживаемость зависят от качества СЛР [28, 29]. Ожидается, что механические устройства, обеспечивающие компрессию грудной клетки с постоянной частотой и глубиной, смогут повысить выживаемость [30].

У нашего исследования есть некоторые ограничения. Основное ограничение заключается в том, что однозначно определить влияние отдельных измеренных параметров на выживаемость невозможно. Хотя саму по себе частоту компрессии менее 100/мин можно считать несоблюдением опубликованных рекомендаций Американской ассоциации кардиологов, мы не можем утверждать, что этот «недостаток» непосредственно влияет на снижение выживаемости. Тот факт, что данная технология позволит будущим исследователям тщательно изучить влияние параметров СЛР на выживаемость, является полезным вкладом в объективный мониторинг качества СЛР.

Прочие ограничения связаны с тем, что отфильтрованные сигналы ЭКГ и вентиляции иногда содержали артефакты, в результате чего некоторые сегменты пришлось исключить. Средства измерения глубины компрессии грудной клетки были откалиброваны в расчете на наличие под спиной пациента твердой повекрхности; то есть, если реанимация проводилась в других условиях, значения глубины могли оказаться завышенными. По этой причине при анализе были описаны лишь слишком малые значения глубины. Хотя сбор данных для нашего исследования проводился лишь в одном учреждении, мы считаем, что эти результаты с достаточной долей уверенности можно обобщить и для других клиник, точно так же, как результаты нашего предыдущего исследования, показавшие недостаточную частоту компрессии грудной клетки при изучении в трех клиниках [15]. Слишком низкая частота может быть связана с трудностями при выполнении СЛР в неудобной обстановке, отсутствием внутреннего чувства ритма, на который можно было бы ориентироваться при выборе частоты компресии, усталостью сотрудника [12] и недостаточной частотой повторного прохождения курсов по СЛР [31]. Таким образом, наши результаты могут указывать на более общую дилемму в реанимации. Человеческие факторы, влияющие на выполнение СЛР, весьма важны, однако на данный момент слишком плохо изучены.

В нашем исследовании есть предпосылки для проведения будущих клинических исследований СЛР. Качество сердечно-легочной реанимации в настоящее время представляет собой неподдающуюся измерению, но потенциально важную величину в большинстве опубликованных клинических исследований, связанных с исходами остановки сердца. Благодаря появлению возможности измерения показанных параметров исследователи, изучающие методы увеличения выживаемости при остановке сердца, должны учитывать важность этой величины.

Существует несколько возможных практических решений для повышения качества СЛР. Первое решение предполагает использование механических устройств, выполняющих стабильную компрессию грудной клетки с заданной частотой и глубиной [33]. Гемодинамические характеристики, создаваемые этими устройствами, могут оказаться лучше, чем при ручной компрессии грудной клетки [34, 35]. Другое решение – повышение качества мониторинга и объемов информации для снижения человеческих ошибок при ручной СЛР за счет использования таких устройств, как мониторы уровня CO₂ в конце выдоха [36] и «интеллектуальные дефибрилляторы», способные измерять характеристики СЛР и подавать звуковые сигналы, извещающие о неправильной частоте компрессии грудной клетки или вентиляции [18, 19].

Участие авторов: Д-р Беккер имел полный доступ ко всем данным исследования и взял на себя ответственность за целостность данных и точность их анализа.

Концепция и методы исследования: Абелла, Майклбаст, Ванден Хек, Беккер.

Сбор данных: Абелла, Альварадо, Майклбаст, Барри, О’Херн, Беккер.

Анализ и интерпретация данных: Абелла, Майклбаст, Эдельсон, Берри, О’Херн, Ванден Хек, Беккер.

Первоначальный текст статьи: Абелла, Барри, О’Херн, Ванден Хек, Беккер.

Критическая оценка статьи на предмет включения необходимой интеллектуальной информации: Абелла, Альварадо, Майклбаст, Эдельсон, Ванден Хек, Беккер.

Получение финансирования: Абелла, Ванден Хек, Беккер.

Административная, техническая или материальная поддержка: Альварадо, Майклбаст, Эдельсон, Барри, О’Херн, Ванден Хек, Беккер.

Руководство исследованием: Абелла, Ванден Хек, Беккер.

Финансирование и поддержка: На проведение исследования был получен грант от корпорации Laerdal Medical (Ставангер, Норвегия).

Роль спонсора: Один из авторов, г-н Майклбаст, является сотрудником корпорации Laerdal Medical и участвовал в разработке концепции и методов исследования; однако корпорация Laerdal Medical не принимала никакого участия в сборе данных, интерпретации результатов или написании данной статьи.

Благодарности: Мы хотели бы поблагодарить д-ра Раину Мерчант, д-ра Дэвида Бейзера и Куан-Нин Хуана за конструктивные дискуссии в ходе исследования; Линн Харниш за отличную административную поддержку; и д-ра наук Теда Каррисона за помощь в статистическом анализе. Кроме того, мы хотели бы поблагодарить своих европейских коллег – Петтера Андреаса Штеена, Ларса Вика, Фрица Штерца и Джо Крамер-Йохансена за предоставление важной информации во время планирования и выполнения исследования.

Места работы авторов: отделение «скорой помощи» (д-ра Абелла, Эдельсон, Ванден Хек и Беккер, г-н Альварадо и г-жа Барри) и отделение ухода за тяжелобольными (г-н О’Херн) клиники Университета Чикаго (Чикаго, шт. Иллинойс); корпорация Laerdal Medical, Ставангер, Норвегия (г-н Майклбаст).

Финансовые источники: г-н Майклбаст является сотрудником корпорации Laerdal Medical, разработавшей монитор-дефибриллятор. Д-р Беккер получал гранты и поддержку в исследованиях от фирмы Philips Medical Systems, корпорации Laerdal Medical и корпорации Alsius и работал консультантом в фирмах Abbott Laboratories и Philips Medical Systems.

Контактное лицо: д-р Лэнс Б. Беккер, клиника Университета Чикаго, отделение «скорой помощи», 5841 S Maryland Ave, MC 5068, Chicago, IL 60637 (lbecker@medicine.bsd.uchicago.edu).