Проблемы лечения неврозов

При лечении неврозов широко используется фармакотерапия. В частности, для купирования психопатоло­гического синдрома применяются психотропные сред­ства (Г. Л. Авруцкий, А. А. Недува, 1974; Ю. А. Александ­ровский, 1976; Б. Д. Карвасарский, 1980 и др.). Установлено, что они нормализуют в первую очередь биологическую основу адаптационного реагирования – эмоционально-аффек­тивного (А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987).

Чаще всего при лечении неврозов используются транквилизаторы. Они снижают только дополнитель­ную активацию, связанную с оценкой стимула как эмо­ционально значимого, без нарушения процессов оцен­ки сигналов. Транквилизаторы не меняют перцепцию сигнала, но отношение к нему меняется таким образом, что эмоциональная реакция не развивается (А. В. Вальд­ман, Ю. А. Александровский, 1987). Купируя психопатологический синдром, они позволяют сократить сроки лечения.

Однако применение транквилизаторов имеет ряд недостатков. Часто для достижения лечебного эффекта необходимы высокие дозы. В результате в амбулатор­ной практике применение этих препаратов исключено, а в условиях стационара больные оказываются малодо­ступными для активирующих методов психотерапии (Г. Л. Авруцкий, А. А. Недува, 1981). В этом плане перспек­тивной представляется концепция Г. Н. Крыжановского (1980) о возникновении патологических детерминант, вызывающих появление патологических систем, клини­ческим выражением которых являются нейропатологические синдромы. Она позволяет успешно применять комбинации лития, галоперидола и бензодиазепинов в дозах, которые значительно меньше обычных (С. Б. Аксентьев и др., 1987). Кроме того, транквилизаторы не могут оказать этиологического воздействия.

Вторым направлением в лечении неврозов является психотерапевтическое. Наиболее эффективными в этом плане являются те методы, которые направлены на кор­рекцию структуры личности и ее системы отношений. Такие личностно-ориентированные методики (Б. Д. Карвасарский, 1985), успешно влияя на структуру личнос­ти, одновременно способствуют купированию психопа­тологического синдрома, редукции соматовегетативных расстройств и повышению адаптационных возможнос­тей организма.

В основе психотерапевтического подхода (практичес­ки при всех методах) лежит прежде всего воздействие на эмоциональную сферу. И это не случайно, ибо эмо­ции являются тем звеном, которое и в норме, и в пато­логии связывает когнитивные, физиологические, пове­денческие процессы, влияя также на мотивационную сферу и сферу влечений.Эмоциональную терапию впервые начал изучать Ж. Дежерин (1912). Про­следить этот принцип можно в системе «ориентирован­ной на клиента недирективной психотерапии» К. Роджерс (1975). Автор связывает успех лечения больных в груп­пе с тем, что у невротиков имеется голод на близкие и реальные отношения, при которых можно спонтанно и без опаски выражать свои мысли. В группе меньше пря­чутся чувства, возникает готовность к новаторству и творчеству. К. Роджерс описал ряд этапов эмоциональной динамики. Вначале наблюдается сопротивление лич­ностному выражению, больные пытаются скрыть свои чувства. Затем начинается описание былых чувств. После этого больные выражают свои негативные эмоции. Убе­дившись, что гнев безопасен, они проявляют межлич­ностные чувства, возникает климат доверия, разрушается защита. Лишь на завершающих этапах возникают позитивные чувства. Больные обучаются жить здесь и теперь, жить своими чувствами. Руководитель при та­ком подходе не предпринимает попыток моделировать эмоции в группе, так как считается, что при саморазви­тии группа подобно лейкоциту отторгает все вредное и ненужное. В его задачу входит наблюдение за эмоцио­нальным состоянием участников для того, чтобы каж­дый знал, что если он рискнет сказать что-либо абсурд­ное, то будет по крайней мере один человек (психотера­певт), который уважает его достаточно, чтобы понять это как достоверное самовыражение.

«Когнитивисты» связывают свой успех с тем, что, воздействуя на познавательные процессы, они создают у больного хорошее настроение. Влияние на эмо­ции предусматривается концепцией эмоционально-стрессовой психотерапии В. Е. Рожнова (1985). Психо­терапевтический процесс выступает системой активно­го лечебного вмешательства, цель которого – произвес­ти в душе больного подобие хирургической операции, которая заставит его на предельно высоком эмоциональ­ном уровне пересмотреть, а в ряде случаев и радикально изменить отношение к себе, своему состоянию и окру­жающей микро- и макросоциальной среде. Автор счи­тает, что эмоционально-стрессовая терапия адресуется как сознанию больного, так и сфере его предсознательного и психического бессознательного, а использование эмоциональных каналов на стрессовом уровне, их на­пряжение способствуют соответствующим перестройкам организма в целом и нервно-психической деятельности в частности.

Но больные неврозом и так находятся в стрессе, и вряд ли целесообразно его усиливать. Исследование три­ады адаптационных реакций (стресса, активации и тре­нировки) показало, что стресс идет на фоне отрицатель­ных эмоций с разрушением энергетических ресурсов, тогда как реакции тренировки и активации протекают на положительном эмоциональном фоне и сопровож­даются положительным энергетическим балансом (Л. Х. Гаркави и др., 1979).

Установлено также, чтонаиболее ценными в адап­тационном плане являются эмоции интереса и радос­ти. В состоянии интереса у человека по­вышаются внимание, любознательность и увлеченность своим делом. Эмоция интереса способствует развитию интеллекта, развитию эмоциональных уз между инди­видами, облегчает социальную жизнь. Это единствен­ная эмоция, которая позволяет поддерживать повсе­дневную работу нормальным образом. Она же способ­ствует творчеству. Второй по значимости является эмоция радости, активизирующая у индивида чувство уверенности и собственной значимости. Радость сопро­вождается сильным снижением градиента нервной сти­муляции, на ее фоне лучше всего протекают восстано­вительные процессы.

Между тем проблема целенаправленного моделиро­вания эмоций в литературе не обсуждалась, хотя в боль­шинстве работ подчеркивается роль положительных эмоций при проведении психотерапевтического лече­ния. Имеются лишь единичные исследования об ис­пользованииюмора как метода психотерапии.

В настоящее время наиболее перспективный путь – разработка комплексных методов лечения неврозов(Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1981; Б. Д. Карвасарский и др., 1986; А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987 и др.).Между двумя основными направлениями возможного при невротических расстройствах лечебного влияния, медикаментозного и психотерапевтического существует теснейшая связь. Каждый из них создает по­чву для благотворного влияния другого, укрепляя с раз­ных сторон нарушенную систему адаптации.

Комплексное лечение должно оказывать влияние на все составляющие неврозов. Кроме того, полноценной можно считать только такую терапию, которая несет в себе реабилитационный и профилактический радика­лы (Б. Д. Карвасарский, 1990), что делает необходимым проведение личностной коррекции больного.

Ригидность личностных структур больных невроза­ми требует длительных сроков лечения (Г. В. Залевский, 1985), а экономические и социальные факторы – корот­ких. Существует большое количество сообщений о крат­косрочных курсах психотерапевтического лечения. Однако имеется прямая зависи­мость между длительностью и успешностью лечения. Поэтому необходимо, чтобы больные после интенсивного курса амбулаторного или стацио­нарного лечения получали поддерживающую терапию (Б. Д. Карвасарский, 1980 и др.). Внедряются различные формы работы: клубной (В. А. Гарнис, 1977; Э. И. Борд, В. С. Енин, 1982) и внедиспансерной (В. В. Ковалев, И. Я. Гурович, 1986), что отвечает принципу лечения средой (М. М. Ка­банов, 1982). Предлагается трехзвенная система оказа­ния помощи – психоневрологические кабинеты, ле­чебные санатории и специализированные больницы (Ю. А. Александровский, 1987). В целях профилактики на предприятиях создаются службы психологической помощи (А. К. Зиньковский, 1987), центры охраны пси­хического здоровья (Б. С. Положий, 1988). Наиболее целесообразна система, которая могла бы решать про­блемы профилактики неврозов и одновременно прово­дить лечебные и реабилитационные мероприятия.