Как помочь человеку в горе

Мне как психотерапевту часто приходится иметь дело с людьми, находящимися в депрессии, тяжелой тоске. Иног­да это состояние является симптомом психического забо­левания с наследственной отягощенностью, например, ма­ниакально-депрессивного психоза. Какие здесь могут быть слова? Здесь человека следует лечить медикамен­тозными средствами, в частности антидепрессантами. Но чаще депрес­сия связана с реальными причинами. Никто из нас не застрахован от имущественных потерь, неприятностей по службе и в личной жизни. Кое-чего можно избежать, но совсем безбедно прожить невозможно. Каждый из нас не­сет тяжелые потери — потери самых близких людей. Практически закономерно каждый из нас теряет родителей. К сожале­нию, нередко у некоторых гибнут дети. Хорошо, если повезет, и ты умрешь раньше своей половины, а если не повезет, то придется пережить и смерть супруга (супру­ги). Чаще такую трагедию переживают женщины. Так вот, сейчас речь пойдет о горе, которое возникает после гибели самых близких людей. Его следует уметь перенести самому и уметь помочь ближнему.

Мои наблюдения показывают, что чаще вместо психоло­гической помощи люди добивают своих близких общими фразами типа: «Время лечит», «Возьми себя в руки, что ты разнюнился как ребенок?» Знающие принцип сперматозо­ида никогда так поступать не будут. От этих фраз становится только хуже, ибо в момент горя человек считает, что его горе будет длиться вечно. Когда ему советуют взять себя в руки, ему становится еще хуже, ибо в руках он себя уже держал, а фраза о том, что ты разнюнился, больше напоминает ос­корбление.

Чего не избежать ни одному человеку, так это потерь и страданий. Но, как говорил В. Франкл, в горниле страданий выковывается личность. Конечно, следует сделать все, что­бы избежать горя, но если уж такое случилось, следует его достойно вынести. Какое бы несчастье ни произошло с че­ловеком, у него всегда есть возможность выбора. Даже в концентрационном лагере, где условия жизни были нече­лове­чес­кими, как это наблюдал все тот же В. Франкл, одни станови­лись свиньями, а другие святыми.

Ведя беседу о горе, связанном с потерями близких лю­дей, я буду ссылаться на Э. Линдеманна.

Симптомы горя

У большинства людей, которые находятся в горе, отме­чаются периодические приступы физического страдания, длящиеся от 20 минут до часа (спазмы в горле, припадки удушья с учащенным дыханием, постоянная потребность вздохнуть, чувство пустоты в желудке, потеря мышечной силы), и интенсивное субъектное страда­ние (напряжение или душевная боль). Горюющие замечают, что очередной приступ наступает раньше обычного, если их кто-нибудь навещает, если им напоминают об умершем или выражают сочувствие. У них наблюдается стремление избавиться от )того состояния, поэтому они отказываются от контактов с окружающими и стараются избегать любых напоминаний об умершем.

Учти это, если идешь навещать горюющего человека, вспомни принцип сперматозоида и не напоминай ему о потере или старайся поговорить о чем-нибудь другом. Приведу основные признаки, по которым можно судить, что человек находится в горе.

У человека, находящегося в горе, наблюдаются и некоторые изме­не­ния сознания. Возникает чувство нереальности, ощущение увеличе­ния эмоциональной дистанции, отделяющей его от других людей (иногда они выглядят призрачно или кажутся маленькими) и сильная поглощенность образом умершего. Одному пациенту казалось, что он видит свою погибшую дочь, которая зовет его из телефонной будки. Он так был захвачен этой сценой, что перестал замечать окружающее, особенно же на него подействовала та ясность и отчетливость, с кото­рой он услышал свое имя. Некоторых пациентов очень тревожат подоб­ные проявления горя: им кажется, что они начинают сходить с ума.

Многих пациентов охватывает чувство вины. Человек, которого постигла утрата, пытается отыскать в событиях, предшествующих смерти близкого, доказательства того, что он не сделал для умершего всего, что мог. Он обвиняет себя в невнимательности и преувеличи­вает значение своих, даже малейших, оплошностей.

Вот тут-то и можно ему сказать, что он не Бог, что толь­ко Бог может все предвидеть, все предусмотреть и все сделать. Некоторым это помогает.

Кроме того, у человека, потерявшего близкого, часто наблюдается утрата теплоты в отношениях с другими людь­ми, тенденция разгова­ривать с ними с раздражением и злостью, он требует, чтобы его не трогали, причем все это сохраняется, несмотря на усиленные старания родных и друзей поддерживать с ним теплые дружеские отношения.

Это чувство враждебности, необъяснимое для самих пациентов, очень беспокоит их и тоже принимается за при­знак наступающего сумасшествия. Они стараются сдержать враждебность, и в результате у них часто вырабатывается искусственная натянутая манера общения.

Учти это и лишний раз не лезь к горюющему со своим участием. Оно ему не нужно. Лучше уж попроси, чтобы он что-нибудь сделал для тебя. Может быть, это его отвлечет. Но и тут нужно проявлять осторожность.

Заметные изменения претерпевает также повседневная деятель­ность человека, переживающего тяжелую утрату. Они состоят не в задержке речи или действий, наоборот, в речи появляется торо­пливость, особенно когда разговор касается умершего; пациенты становятся непоседливыми, совершают бесцельные движения, постоянно ищут себе какое-нибудь занятие и в то же время болезненно неспо­собны организовать свою деятельность. Все делается без интереса. Больной цепляется за круг повседневных дел: однако они выполня­ются им не автоматически, как обыч­но, а с усилием, как если бы каждая операция превращалась в особую задачу. Он поражается тому, насколько, оказыва­ется, эти самые обычные дела были связаны для него с умершим и потеряли теперь всякий смысл. Особенно это касается навыков общения (прием друзей, участие в совме­стных мероприятиях, ведение беседы), утрата которых ве­дет к большой зависимости скорбящего от человека, кото­рый старается стимули­ровать его активность.

Нередко у пациентов появляются симптомы заболевания или манеры поведения умершего. Сын обнаруживает, что походка у него стала, как у умершего отца. Он смотрит в зеркало, и ему кажется, что он выглядит как умерший. Ин­тересы могут сместиться в сторону деятельности умерше­го, и в результате пациент может посвятить себя делу, не имеющему ничего общего с его предыдущими занятиями.

Но горе не может быть вечным и постепенно, даже если не вмешиваться, проходит. Нередко неумелое вмешатель­ство извне только утяжеляет его течение.

Нормальные реакции горя

Продолжительность реакции горя определяется тем, на­сколько успешно индивид осуществляет работу горя: выхо­дит из состояния зависимости от умершего, вновь приспо­сабливается к окружающему миру, в котором потерянного лица больше нет, и формирует новые отношения. Одно из самых больших препятствий в этой работе состоит в том, что многие пациенты пытаются избежать сильного страда­ния, связанного с переживанием горя, и уклониться от вы­раже­ния эмоций, необходимого для этого переживания. Пациенты должны принять необходимость переживания горя, и только тогда они будут способны смириться с бо­лью тяжелой утраты. Иногда они даже прояв­ляют враждеб­ное отношение к психотерапевту, не желая ничего слышать об умершем и довольно грубо обрывают его вопросы. Но в конечном итоге они решаются на пересиливание горя и отваживаются предаться воспоминаниям об умершем. Пос­ле этого наступает быстрый спад напряжения, встречи с психотерапевтом превращаются в довольно оживленные беседы, в которых образ умершего идеализируется. Посте­пенно у пациента проходят опасения относительно приспо­собления к дальнейшей жизни.

Болезненные реакции горя

Такие реакции наступают в результате искажения нор­мальных реакций горя. Трансформируясь в последние, они находят свое разрешение.

Если тяжелая утрата застает человека во время решения очень важных проблем или если это необходимо для мо­ральной поддержки других, он может почти или совсем не обнаруживать горя в течение недели или даже дольше. Я наблюдал, как жена поддерживала мужа после гибели их сына. Она была деятельной иактивной. Когда мужу стало легче, ее реакция развернулась во всей полноте.

Иногда отсрочка может длиться годы, о чем свидетель­ствуют случаи, когда пациентов, недавно перенесших тяже­лую утрату, охватывает горе о людях, умерших много лет назад. Так, 38-летняя женщина, у которой только что умер­ла мать, как оказалось, лишь в небольшой степени была сосредоточена на матери; она была поглощена мучительны­ми фантазиями, связанными со смертью ее брата, трагичес­ки погибшего 20 лет назад.

Не исключено, что острота сегодняшнего горя представ­ляет сумму теперешней утраты и прошлых неотреагированных неприятностей. Так, один из моих подопечных рассказал мне следующее: «Умерший отец мне снился в течение года. Тогда качество моей жизни было неваж­ным. Смерть матери я перенес гораздо легче. Но в это время я был на подъеме, а качество жизни я оценивал как высокое Может быть, в том и состоит польза большого горя, что оно вычи­щает авгиевы конюшни души, загрязненные неотреагированными неприятностями?»

Отсроченные реакции могут начаться после некоторого интервала, во время которого не отмечается никакого ано­мального поведения или страдания, но в котором развива­ются определенные изменения пове­де­ния пациента, обыч­но не столь серьезные, чтобы обращаться к психиатру. Нередко они рассматриваются как поверхностные и име­ют пять вариантов:

1. Повышенная активность без чувства утраты (скорее даже, с ощуще­нием хорошего самочувствия и вкуса к жиз­ни). Предпринима­емая пациентом деятельность носит экс­пансивный и авантюрный характер, приближаясь по виду к занятиям, которым в свое время посвящал себя умерший.

2. Появление симптомов заболевания умершего. Эти симптомы возникают по истерическим конверсионным механизмам.

3. Возникновение психосоматических заболеваний (яз­венных колитов, ревматоидных артритов, астмы и пр.), ле­чение которых становится успеш­ным после того, как реак­ция горя получила свое разрешение после психиатрического воздействия. Данные заболевания надо отличать от симпто­мов, указанных в п. 2.

4. Изменение отношения к друзьям и родственникам. Пациент раздражен, не желает, чтобы его беспокоили, из­бегает всякого преж­него общения, опасается, что может вызвать враждебность своих друзей из-за утраты к ним ин­тереса. Развивается социальная изоляция, и пациенту, что­бы восстановить социальные отношения, нужна серьез­ная поддержка.

5. Враждебное отношение к своему окружению. Часто пациенты испытывают яростную враждебность к врачу. Та­кие пациенты, несмотря на то, что они много говорят о сво­их подозрениях и резко выражают чувства, в отличие от параноидных субъектов почти никогда не пред­принимают действий против своих «врагов».

6. «Одеревенение» чувства, формальное поведение, что напоминает картину шизофрении. Многие пациенты, со­знавая, что развившееся у них после утраты близкого враж­дебное чувство совершенно бес­смыс­ленно и очень портит их характер, усиленно борются против этого чувства, скры­вают его, насколько это возможно. У некоторых сумев­ших скрыть враждебность и появляются указанные признаки.

7. Дальнейшая утрата форм социальной активности. Пациент не может решиться на какую-либо деятельность. Его надо подстегивать.

8. Активность, наносящая ущерб экономическому и со­циальному положению пациентов. Они с неуместной щед­ростью раздаривают свое имущество, легко вступают в не­обдуманные финансовые аван­тюры и т. д. Это растянутое самонаказание кажется не связанным с осознанием како­го-либо чувства вины.

9. Все вышеперечисленное в конце концов приводит к такой реакции горя, которая принимает форму ажитированной депрессии с напряже­нием, возбуждением, бессонни­цей, с чувством малоценности и острой потребностью в наказании. Такие пациенты могут совершать попытки к самоубийству.

Прогноз

В известных пределах все вышеупомянутое может быть пред­сказано. У лиц, склонных к навязчивым состояниям или страдавших ранее депрессией, вероятнее всего разовь­ется ажитированная депрессия. Острой реакции следует ждать у матери, потерявшей маленького ребенка. Большое значение для переживания горя имеет интенсивность обще­ния с умершим перед смертью. Причем такое общение нео­бязательно должно основываться на привязанности. Смерть человека, к которому пациент испытывал враждебность (особенно враждебность, не находившую выхода вследствие положения послед­него или требований лояльности), может вызвать у него острую реакцию горя. Так, больная, у которой умер муж-алкоголик, издевав­шийся над ней, отреаги­ровала выраженной депрессией, закон­чив­шейся самоубий­ством. Больной, 55-летний мужчина, после смерти матери, которая была источником всех его страданий, дал острую реакцию горя с враждебным отношением к врачу, который указал на некоторые в этой ситуации позитивные для боль­ного моменты. Все эти факторы важнее склонности паци­ентов к невротическому реагированию.

Лечение

Задача врача или лица, его заменяющего, состоит в том, чтобы разделить с пациентом работу по переживанию горя: помочь ему изба­виться от зависимости от умершего и най­ти модели нового полноцен­ного взаимодействия с социу­мом. Чрезвычайно важно замечать не только болезненные реакции человека на постигшее его несчастье, но и нор­мальные реакции, которые могут совершенно неожиданно раз­виться в болезненные и оказаться разрушительными.

Довольно часто при специальном анализе я выявлял, что страдалец горюет не столько по усопшему, сколько по тем благам, которые он (страдалец) потерял (об этом я уже го­ворил выше). Помнишь причита­ния: «На кого ты нас по­кинул!», «Что мы будем без тебя делать!»? В таком случае тому, кто оказывает помощь страдальцу, следует в какой-то мере заменить умершего. А вот что говорила мне одна моя подопечная, которая действительно горевала по своему погибшему мужу: «Я сильная, я смогу прожить без него. Но мне очень жалко, что он так рано ушел. Он ведь такой мо­лодой и мог еще так долго радоваться жизни!»

У меня отработана техника беседы с человеком, перенес­шим тяже­лую утрату (идея взята у В. Франкла). Такую бе­седу помогает вести принцип сперматозоида. Легче ее вес­ти с верующим.

Вот я здесь и дам более легкий вариант.

Пациент В., 70 лет, физически вполне здоровый, профессор кон­серватории по классу скрипки, тяжело переживал смерть своей суп­руги, с которой он дружно прожил многие годы и которая умерла два года назад в возрасте 67 лет. Острота горя не снималась. Только на работе он как-то отвлекался. С друзьями он все время говорил только о ней и отвлечь его от этой темы они не могли. Он посте­пенно таял. Друзья понимали, что, если так будет продолжаться, он не сможет работать. И тогда его положение станет безнадежным не столько в материальном плане (взрослые дети его бы поддержали), сколько в моральном. Он оказался верующим, что облегчило рабо­ту с ним. После приветствий и выяснения необходимых сведений я начал разговор, который протекал следующим образом:

Я: Как вы думаете, бывают ли случаи, когда оба супруга идут на тот свет вместе?

В.: Бывают, но крайне редко.

Я: Правильно. Обычно кто-то умирает раньше, а кто-то позже. Скажите, пожалуйста, если бы вы умерли первым, как бы чувство­вала себя ваша жена?

В.: О! Она бы очень страдала!

Я: Вы в Бога верите?

В.: Да!

Я: Как вы думаете, если бы вы попали на небо и оттуда видели, что ваша жена страдает так, как вы страдаете сейчас, вы бы хорошо себя чувствовали?

В.: Конечно плохо!

Я: Так как она чувствует себя сейчас, видя ваши страдания?

В. (задумавшись и неожиданно успокоившись): Да-а-а! Плохо ей приходится! Ведь как она всегда понимала меня в горе!

Я: Потеря ваша велика. И, по моим представлениям, жена — это самый близкий для мужчины человек. Ни я, ни ваши друзья и дети ее заменить не смогут. Но как-то разделить и облегчить ваше горе мы сможем.

В. (более спокойно и без надрыва): Да, не видел я ситуацию в та­ком свете.

Потом он поднялся и пожал мне руку. Мы попрощались.

Утратившему близкого человека оказывает поддержку церковь. Однако достигаемый при этом комфорт не содей­ствует работе по пересиливанию горя. Человек должен при­нять боль утраты. Он должен пересмотреть свои взаимоот­ношения с умершим и признать измене­ния своих собственных эмоциональных реакций. Он должен найти приемлемую форму своего дальнейшего отношения к умер­шему и прежде всего избавиться от чувства враждебности к нему, если оно есть. Он должен выразить свое чувство вины и найти вокруг себя людей, с которых он мог бы брать пример в это время. Для дости­жения такой цели требуется восемь—десять бесед с психиатром. Быстро не получается. Это и понятно. Ведь моя жизнь — это мозаичный рисунок, где каждый человек абсолютно незаменим. И утрата само­го близкого мне человека грубо нарушает мозаику, создавая дыру в самом центре. На ее ликвидацию нужно время. И даже если на это место становится другой человек, должна пройти работа по притирке всех кусочков мозаики друг к другу

Особые методы нужны, когда наиболее заметной чертой горя становится враждебность. Она может быть направле­на против психи­атра, и пациент, чувствуя свою вину, будет избегать общения с ним. Иногда приходится прибегать к использованию психотропных средств.

Предвосхищающие реакции горя

Это реакции на разлуку с близким (например, призыв сына в армию). Одна пациентка была так сосредоточена на том, как она будет переживать, если ее сына убьют в армии, что прошла все стадии горя — депрессию, поглощенность образом сына, перебор всех видов насильственной смерти, которая могла постичь его, детальной подго­товки к похо­ронам и т. д. Такие реакции могут предохранить человека от неожиданного удара — известия о смерти, но нередко ме­шают ему восстановить отношения с вернувшимся. Так, в научной литературе описаны случаи, когда солдаты, возвра­тившиеся с фронта, жаловались, что жены их не любят и требуют немедленного развода. Дело в том, что здесь пред­восхищающая работа горя была проведена столь «эффек­­тивно», что женщины внутренне освободились от мужей. Это очень важно знать, чтобы, приняв профилактические меры, избежать серьезных семейных проблем.