Інформаційна частина методичної розробки

Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:

1. Анатомія, топографічна анатомія та оперативна хірургія – топографо-анатомічна характеристика грудної клітки, легень, плевральних порожнин
2. Фізіологія– функціональні особливості газзобміну в легенях
3. Патологічна фізіологія – зміни в легенях та плеврі при травматичному ураженні
4. Патологічна анатомія – морфологічні зміни в легенях та плеврі при травматичному ураженні
5. Мікробіологія, вірусологія та імунологія –місце мікробного фактору у виникненні ускладнень трам грудної клітки та заживлення ран в післяопераційному періоді
6. Рентгенологія – вміння аналізувати рентгенівські знімки органів грудної клітки (гідроторакс, пневмоторакс, перелом ребер)
7. Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб –методика опитування та фізікального обстеження хворого.

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базовий рівень знань та вмінь, засвоїти теоретичні знання та практичні навички, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1.Обстеження хворого для визначення клінічного перебігу та можливих ускладнень травми грудної клітки, (опитування хворого та фізикальне обстеження)

2.Обґрунтування та формування попереднього діагнозу захворювання

3.Складання діагностичної програми та аналіз результатів додаткових досліджень

4.Формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення

5.Формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичної класифікації захворювань

6.Формування лікувальної програми для травми грудної клітки.

Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1.Актуальність проблеми травми грудної клітки.

2.Визначення закритої та відкритої, неускладненої та ускладненої травми грудної клітки.

3.Причини та механізм розвитку порушень, які виникають при травмі грудної клітки.

4.Клінічні прояви (скарги, анамнез, дані фізикального обстеження хворого) ускладнених та неускладнених травм.

5.Принципи діагностики та обсяг даних, необхідних для формування попереднього

діагнозу при травмі грудної клітки.

6.Принципи складання діагностичної програми для уточнення попереднього діагнозу та подальшого лікування.

7.Перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу ускладнень, складання диференційно-діагностичних таблиць з порівняльним аналізом.

8.Клініко-статистичні класифікації травми грудної клітки та принципи формування клінічного діагнозу.

9.Обгрунтування організаційно-лікувальної програми.

Практичні навички, які закріплені за учбовим елементом:

1. Визначення патогномонічних симптомів пневмо- та гідротораксу, відкритих травмах грудної клітки, внутришньоплевральній кровотечі.

2. Аналіз рентгенологічних прояв при неускладнених переломах ребер, пневмо- та гідротораксі.

Пневмоторакс:

Клінічні прояви:

Скарги:

- біль у грудній клітці;

- зростаюча задишка;

- кашель;

- кровохаркання.

Об’єктивні ознаки захворювання:при незначному обсязі повітря, що потрапило у плевральну порожнину (до 15% від загального обсягу плевральної порожнини), превалюють клінічні прояви травми або поранення:

огляд:

- можлива наявність рани на грудній клітці;

- положення хворого вимушене: сидячи або напівлежачи;

- загальна слабкість;

- тахікардія;

- ціаноз губ і слизових (у пацієнтів із дифузним ураженням легенів або двостороннім пневмотораксом);

- задишка (більше 24 за хвилину);

- при напруженому пневмотораксі провідними клінічними симптомами є симптоми вираженої дихальної і серцево-судинної недостатності;

пальпація:

- розширення міжреберних проміжків на боці ураження при клапанному, напруженому пневмотораксі;

- підшкірна емфізема;

перкусія:

- коробковий звук або тимпаніт на стороні травми та пневмотораксу;

- при напруженому пневмотораксі - зміщення меж середостіння у бік, протилежний розвитку пневмотораксу;

аускультація:

- ослаблення або повна відсутність дихальних шумів на боці пневмотораксу.

Діагностична програма:

Лабораторні обстеження:

- клінічний аналіз крові - анемія при внутрішньоплевральній кровотечі;

- клінічний аналіз сечі - зміни залежать від характеру травми.

Додаткові методи обстеження:

- оглядова рентгенографія органів грудної порожнини;

- пункція плевральної порожнини;

- плевроманометрія;

- торакоскопія;

- електрокардіографія.

Диференційна діагностика:

Неускладнена травма грудної клітки.

Гемоторакс.

Забиття серця.

Забиття легені.

Ателектаз легені.

Вторинне ушкодження легені.

Лікувальна тактика у хворих із травматичним пневмотораксом:

Перша допомога при травматичному пневмотораксі:

- при відкритому пневмотораксі - герметизація рани грудної клітки оклюзійною пов’язкою, дренування плевральної порожнини;

- при клапанному пневмотораксі - перевести його у відкритий: пункція плевральної порожнини, її декомпресія і дренування.

Негайна госпіталізація в хірургічне або торакальне відділення.

При підтвердженні діагнозу:

при закритому пневмотораксі:

- невелика кількість повітря може самостійно розсмоктатися (1 см3 на добу);

- якщо легеня колабована більш ніж на 1/4 свого обсягу, то необхідно виконати плевральну пункцію і максимально видалити повітря;

при обмеженому пневмотораксі лікування може вестися пункційним методом;

пункція, дренування плевральної порожнини (в II міжребер’ї по середньо-ключичній лінії);

при значному пневмотораксі - екстрена операціяв обсязі торакоцентезу із дренуванням плевральної порожнини з активною або пасивною аспірацією:

- активна аспірація виконується при герметичності плевральної порожнини;

- пасивна аспірація за Бюллау - при неможливості створити негативний тиск у плевральній порожнині;

дренаж із плевральної порожнини видаляється, якщо:

- легеня розправлена (підтверджено рентгенографією);

- відсутнє надходження газу і рідини із плевральної порожнини;

якщо легеня не розправляється протягом 3 діб - виконують торакотомію з ушиванням дефекту або резекцією частини легені.

Гемоторакс:

Клінічні ознаки гемотораксу залежать від важкості травми, ступеня крововтрати, обсягу компресійного ателектазу і зміщення середостіння:

Скарги:

- біль у грудній клітці на стороні ураження;

- задишка (менш виражена в порівнянні із пневмотораксом);

- кашель, іноді кровохаркання;

- загальна слабкість;

- запаморочення.

Анамнез захворювання:

- гострий початок;

- перенесена травма.

Об’єктивні ознаки захворювання (залежать від величини гемотораксу і об’єму крововтрати):

огляд:

- наявність рани або слідів травми грудної клітки;

- відставання в акті дихання грудної клітки на боці ураження;

- ціаноз, блідість шкірних покривів;

пальпація:

- болючість в зоні травми грудної клітки;

перкусія:

- притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах грудної клітки (на боці ураження);

аускультація:

- на боці ураження дихання послаблене або не прослуховується;

- знижений артеріальний тиск.

Діагностична програма у хворих з підозрою на гемоторакс:

Клінічні ознаки:

- скарги;

- анамнез захворювання;

- об’єктивні дані.

Лабораторні обстеження:

- клінічний аналіз крові - анемія, лейкоцитоз (відповідь на травму);

- гематокрит - зменшення (відповідає ступеню крововтрати);

- дефіцит ОЦК - відповідає ступеню крововтрати;

- дослідження крові із плевральної порожнини - еритроцити, кількість гемоглобіну (свідчить про час знаходження крові у плевральній порожнині, тому що із часом кров, що вилилась у плевральну порожнину, може бути розведена плевральною рідиною);

- проведення проби Ревілуа-Грегуара:

- клінічний аналіз сечі - у початкових стадіях захворювання зміни відсутні.

Додаткові методи обстеження:

Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини:

-при малому гемотораксі - затемнення в синусі;

- при середньому гемотораксі - затемнення доходить до кута лопатки;

- при великому гемотораксі - затемнення доходить до III ребра, іноді займає всю плевральну порожнину;

- зміщення середостіння в здоровий бік;

Пункція плевральної порожнини.

Торакоскопія.

ЕКГ.

Диференційна діагностика:

Пневмоторакс.

Поранення серця (тампонада).

Гемопневмоторакс.

Ускладнення гемотораксу:

Зсілий гемоторакс - розвивається на 3-5 добу, при відсутності триваючої внутрішньо­плевральної кровотечі, коли кров згорнулася.

Компресійний ателектаз - неможливість розправлення колабіруваної легені в результаті скупчення крові у плевральній порожнині.

Iнфікований гемоторакс- розвивається при попаданні інфекції у плевральну порожнину при наявності зсілого гемотораксу: 1-2 тижні - при вогнепальних пораненнях, 3-4 тижні - після за­критої травми грудей.

Лікувальна тактика у хворих з гемотораксом:

При клінічних і рентгенологічних ознаках кровотечі у плевральну порожнину:

діагностична плевральнапункція: при одержанні крові проводиться проба Ревілуа-Грегуара:

- кров, отримана із плевральної порожнини, не згортається - проба Ревілуа-Грегуара негативна;

- кров, отримана із плевральної порожнини, згортається - проба Ревілуа-Грегуара пози­тивна;

при негативній пробіРевілуа-Грегуара (кровотеча зупинена) - екстрена операція в об­сязі:

- первинна хірургічна обробка (ПХО) рани грудної клітки при пораненні;

- торакоцентез, дренування плевральної порожнини;

- активна аспірація крові, що вилилась у плевральну порожнину;

- динамічне спостереження за об'ємом крові, що виділяється по дренажу;

- динамічне спостереженняза хворим (контроль АТ, ЧСС, ЧД);

- купірування больового синдрому (спиртово-новокаїнові блокади при переломі ребер, призначення аналгетиків при пораненні грудної порожнини).

Показання до торакотомії:

- великий (до III ребра) або середній (до середини тіла лопатки) гемоторакс;

- виділення по дренажу понад 250 мл крові за годину при позитивній пробі Рувілуа-Грегуара;

- гематома середостіння зі стисканням дихальних шляхів і магістральних кровоносних судин;

- одномоментне виділення по дренажу понад 1000 мл крові;

при позитивній пробі Ревілуа-Грегуара(кровотеча триває):

- торакотомія, евакуація гемотораксу, тимчасова та остаточна зупинка кровотечі, ушивання рани легені, перев’язка пошкодженої міжреберної артерії (обидва кінці);

- реінфузія крові (за показаннями);

- переливаннякровозамінників і компонентів крові відповідно до ступеня крововтрати;

- гемостатичнатерапія;

- торакотоміязакінчується дренуванням плевральної порожнини;

- дренаж із плевральної порожнини видаляють на 2-3 добу після торакотомії або торакоцентезу за умови повного клінічного і рентгенологічного розправлення легені і від­сутності виділень по дренажу;

при наявності зсілого гемотораксу:

- торакотомія;

- евакуація зсілого гемотораксу;

- при наявності нашвартувань фібрину виконується декортикація.

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1. Які існують види травматичного пневмотораксу?

2. Який механізм розвитку патологічних порушень при закритому пневмотораксі?

3. Який механізм розвитку патологічних порушень при відкритому пневмотораксі?

4. Який механізм розвитку патологічних порушень при клапанному пневмотораксі?

5. Які фактори впливають на клінічні прояви травматичного пневмотораксу?

6. Які скарги хворих характерні для травматичного пневмотораксу?

7. Які об’єктивні клінічні ознаки травматичного пневмотораксу?

8. З якими патологічними станами слід диференціювати травматичний пневмоторакс?

9. Що повинна включати діагностична програма при травматичному пневмотораксі?

10. Який обсяг першої допомоги при травматичному пневмотораксі?

11. Які принципи лікування травматичного пневмотораксу?

12. Дайте визначення гемотораксу.

13. Які патологічні порушення розвиваються при гемотораксі?

14. Які суб’єктивні клінічні ознаки гемотораксу?

15. Які об’єктивні клінічні ознаки гемотораксу?

16. Які лабораторні методи дослідження і проби слід провести у хворих з гемотораксом?

17. Які додаткові методи обстеження показані при гемотораксі?

18. З якими патологічними станами слід диференціювати гемоторакс?

19. Які ускладнення можуть виникати при гемотораксі?

20. Яка лікувальна тактика при гемотораксі?