Тема 4. Інфекційний ендокардит у дітей

Визначення. Інфекційний ендокардит (ІЕ) - це запально-інфекційне ураження нативного ендокарду, що характеризується локалізацією збудника на клапанах серця, рідше на пристінковому ендокарді і супроводжується, як правило, бактеріемією та ураженням різних органів та систем. ІЕ може супроводжувати не тільки хвороби серця та судин (ревматизм, природжені та набуті вади серця, аномалії розвитку хордально-клапаного апарату) але й різноманітні інфекційні захворювання, аутоімунні хвороби, неопластичні процеси, тощо. Ендокардит може залучати штучні клапани серця, аорто-легеневі шунти, хірургічні заплати та катетери, які тривало знаходяться у кров‘яному руслі.

Традиційно ендокардит розглядають як прояв або ускладнення основного захворювання, що призводить до прогресування застійної серцевої недостатності переважно за лівошлуночковим типом.

Мікробіологія. Ендокардит виникає у місці пошкодження ендотелію, де скупчуються тромбоцити ті виникає тромбоз. Будь-якийпроцес, при якому виникає бактеріемія, може „засіяти” цей тромбоцитарний тромб, збільшучи ймовірність виникнення інфекційного ендокардиту. Біля 80% випадків ІЕ спричинені грампозитиними бактеріями, переважно альфа-гемолітичним стрептококом та золотистим стафілококом. При тривалій катетеризації судин зростає роль грибків.

Діагностичні критерії:

А. Клінічні: ознаки основного захворювання, швидка втомлюваність, інтоксикація III ступеню, лихоманка з пропасницею, слабкість, неінтенсивні кардіалгії, лихоманка, тахікардія, органічні діастолічний та систолічний шум в залежності від ураженого клапану, важливим є поява нового шуму ( якщо у дитини виявляли раніше шум) в серці;

ознаки тромбоемболії (гематурія, гостра абдомінальна, серцева біль, петехії, парези), розширення меж тупості серця, анемізація, ознаки сепсису, крововиливи, кардіо-, спленомегалія, ознаки серцевої та можливо ниркової недостатності.

Класичні клінічні симптоми ІЕ за Джонсоном: лихоманка, поява нового шуму в серці, спленомегалія, застійна серцева недостатність.

Пізні симптоми: плями Рота (червоні плями на долонях та стопах), симптом Джейнуея та вузлики Ослера. У дітей ці симптоми виявляють рідко.

Б. Інструментальні та лабораторні дані:

мікробіологічні дослідження крові - посів крові на гемокультуру (позитивний у > 90%). Перші 3 гемокультури повинні бути отримані протягом перших 24 годин госпіталізації при підгострому перебігу та 3 гемокультури протягом першої години до початку емпіричної терапії з різних вен при гострому ендокардиті. Якщо при негативних бактеріальних дослідженнях є клінічна картина інфекційного ендокардиту, лікування також проводять.

Загальний аналіз крові - підвищення ШОЕ, можливими є лейкоцитоз, зміщення нейтрофільної формули вліво, анемія, тромбоцитопенія; загальний аналіз сечі - мікрогематурія. Протеїнограма - збільшення альфа2 - глобулінів.

Електрокардіографія (гіпертрофія та перевантаження відділів серця, порушення процесів реполярізації, порушення ритму та провідності,тощо) .

Фонокардіографія (оцінка серцевих тонів та додаткових феноменів).

Рентгенографія (діагностика венозної гіпертензії, кардіомегалії, набряку легень).

Ехокардіографія та допплерехокардіографія. Характерні вегетації наклапанах. Проте нормальна ЕхоКГ- картина не виключає наявність бактеріального ендокардиту (оскільки ультразвукові сканери у 50-60% випадків не виявляють вегетації на стулках клапанів), в свою чергу при міксоматозної дегенерації стулок, передсердних міксомах, розриві хорд можливі й несправжньо-позитивні дані). Вегетації на клапанах за даними ЕхоКГ можуть зберігатися на протязі 3 років після клінічного видужування. Дилятація порожнин серця, зниження індексів скоротливості та розслаблення міокарда.

Більш інформативна черезезофагеальна ЕхоКГ, яка дає змогу краще візуалізувати структури лівого передсердя. ДопплерЕхоКГ оцінює інтракардіальну гемодинаміку (ступінь регургітації, тощо). Катетеризація серця. Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія.

Диференційний діагнозпроводиться із:

- гострими інфекційними захворюваннями (на початкових стадіях процесу)

- системними захворюваннями сполучної тканини

- ревматизмом

- міксомою серця

- серповидно-клітинною анемією

- тромбоцитопенічною пурпурою

- сепсисом

Лікування.

- Гостіпалізація обов‘язкова у всіх випадках

- Антибіотикотерапія: при стрептококовій етіологіії не менше 4 тижнів, при стафілококовій – не менше 6 тижнів, при грамнегативних збудниках – не менше 8 тижнів. Емпірична терапія призначається з поєднання пеніцилінів або цефалоспоринів з гентаміцином, з наступною корекцією;

- При грибковій інфекції - амфотерицин В, флюконазол, тощо;

- Глюкокортикоїдна терапія призначається лише при медикаментозній алергії або інфекційно-токсичному шоці;

- Протизапальна терапія – в іиунозапальній фазі;

- Імунотерапія – в якості пасивної імунізації (гіперімунні специфічні антимікробні плазми);

- Корекція порушень системи гомеостазу – при тромбогеморагічних ускладненнях (антикоагулянти);

- Кардіохірургічне лікування – при стійкій недостатності кровообігу, вираженому тромбоемболічному синдромі, прогресуючій деструкції клапанів, вродженій ваді серця, неефективному консервативному лікуванні;

- Терапія серцевої недостатності (діуретики, кардіометаболіти, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, серцеві глікозиди, тощо),

- Терапія пневмоній (оксигенотерапія, антибіотики, за показаннями муколітики та інші патогенетичні та симптоматичні засоби);

- Терапія анемій (дієтотерапія, препарати заліза, вітаміні препарати,, з; показаннями - переливання еритроцитарної маси тощо);

Профілактика. Схема раціональної вторинної профілактики інфекційного (бакте­ріального) ендокардиту розроблена American Неагt Аssосіаtіоn у 1990 році та сприяє суттєвому зниженню частоти його розповсюдження у осіб так званих високих груп ризику.

Покази до її проведення:

- хворі з синіми природженими вадами серця, які мають каріозні зуби, тонзиліти, запальні ураження сечової системи;

- діти з аускультативною формою пролапсу мітрального клапана з регургітацією;

- хворі з невеликим дефектом міжшлуночкової перетинки, відкритою артеріальною протокою, коарктацією аорти;

- діти, прооперовані з причини вади серця;

- діти з гіпертрофіною обструктивною кардіоміопатією;

- діти, які лікувалися з причини ІЕ

За годину до будь-яких хірургічних втручань призначають внутрішньо повну вікову дозу амоксициліну, потім через 6 годин після першої дози призначають даний препарат у половинній дозі. Для пацієнтів з алергією до амоксициліну та інших антибіотиків пеніцилінового ряду: за 2 години до процедури повну дозу еритроміцину та пів дози через 6 годин після першого введення. При неможливості застосування оральних препаратів альтернативною схемою профілактики є наступна: за 30 хвилин до процедури - повна доза ампіциліну в/м або в/в та половинна доза через 6 годин після першого прийому. При цьому повною дозою ампіциліну для дітей є 50 мг/кг, чи 2,0 г для дорослих.

При низькому ризику ІЕ можлива пероральна профілактика ендо­кардиту. За 1 годину до втручання призначають амоксіцилін внутрішньо та через 6 годин після початкового введення його повторюють у половинній дозі.