ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Заболевания мягких тканей конечностей

Тендовагиниты. Тендовагиниты делятся на две группы — к р е-питирующие и стенозирующие. В основе заболевания часто лежит хроническая травма при повторении одних и тех же движений у машинисток, скрипачей, большое мышечное на­пряжение у кузнецов и шахтеров. При крепитирующем тендова­гините обнаруживается серозное пропитывание околовлагалищ-но'й клетчатки сухожилий и клетчатки между фасциями мышц. При стенозирующем тендовагините наблюдается склерозирующее воспаление с разрастанием соединительной ткани; образуется фиброзное кольцо, через которое с трудом проходит сухожилие. Наиболее частой локализацией крепитирующего тендовагинита являются тыльная сторона предплечья, передняя поверхность го­лени, тыл кисти и стопы, область ахиллова сухожилия. При стенозирующем тендовагините наиболее часто поражаются сухо­жильные влагалища I пальца кисти у края шиловидного отростка лучевой кости, реже сухожильное влагалище в области длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Клиническая картина. При крепитирующем тендова­гините отмечается острая боль при движении, иногда пульсирую­щая боль по ночам. По ходу пораженных сухожильных влагалищ развивается припухлость, небольшая гиперемия, местное повы­шение температуры. При ощупывании и одновременных движе­ниях определяется нежная крепитация'. При стенрзиругощих тен-довагинитах — боли ноющего характера с иррадиацией, работо­способность нарушается. Путем ощупывания можно определить уплотнение и болезненность в области сухожильного влагалища. При движении возникает ощущение препятствия, преодолевае­мого в виде щелчка.

Лечение. Покой, ванны, тепловые процедуры, компресс с мазью Вишневского, иммобилизация шиной или гипсовой лон-гетой. При крепитирующем тендовагините консервативная тера­пия дает хороший результат. При стенозирующем тендовагините, если консервативные мероприятия неэффективны, производят операцию — иссечение утолщенного участка сухожильного вла­галища.

Панариций.Гнойное воспаление пальцев. Входными ворота­ми инфекции (стафилококк, стрептококк, смешанная флора) служат трещины, царапины, занозы и т. д. В зависимости от локализации процесса и стадии заболевания панари­ций делится на следующие формы: 1) кожный; 2) подкожный; 3) костный; 4) суставной; 5) сухожильный (тендо-вагинит); 6) паронихия (в процесс вов­лекается околоногтевой валик); 7) под-ногтевой; 8) пандактилит (поражение всех тканей пальца).

Клиническая картина зави­сит от формы панариция. При кожной форме имеются локальная зона гипе­ремии, локальная болезненность, не­большая отечность кожи.

При подкожной форме палец не­сколько увеличен в размерах за счет отека, движения в нем ограничены, по­является выраженная пульсирующая боль, из-за которой больные не спят. Отмечаются подъем температуры, лей­коцитоз.

При костной форме панариция в на­чальной стадии заболевания клиниче­ская картина такая же, как и при подкожной форме. В дальней­шем пораженная фаланга приобретет колбовидную форму. Рент­генологически определяется костная деструкция.

При суставной форме сустав приобретает веретенообразную форму, появляется гиперемия кожи. После разрушения связоч­ного аппарата развивается патологическая подвижность.

При сухожильной форме палец отечен, полусогнут, по ходу сухожилия отмечается выраженная болезненность (определение производят пуговчатым зондом). При попытке разогнуть палец боль усиливается.

При паронихии околоногтевой валик отечен, гиперемирован, болезнен. В поздних стадиях при надавливании на валик из-под него выделяется гной.

При подногтевом панариции в области ногтевой фаланги появляется выраженная боль, под ногтем просвечивается гной­ное содержимое.

При пандактилите наблюдается гнойное воспаление всего пальца, появляются гнойные свищи, палец деформируется, уве­личивается в объеме, отечен, кожа утолщена и уплотнена, дви­жения в пальце отсутствуют.

Лечение. При кожной форме иссекают участок омертвев­шего эпидермиса. Иногда при этом обнаруживают свищевой ход в подкожную клетчатку (панариций в форме «запонки»). В этих случаях лечение проводят так же, как при подкожном панариции. После удаления эпидермиса накладывают мазевую повязку.

При подкожной форме панариция производят анестезию по Лукашевичу, разрез кожи делают продольно через очаг воспа­ления, удаляют некротические ткани, вводят резиновый выпуск­ник и турундочку с гипертоническим раствором. Иногда после удаления некротических тканей накладывают глухой шов.

При костной, суставной и сухожильной формах панариция после анестезии по Лукашевичу производят два разреза по боко­вым поверхностям пальца — разрезы по Кляппу (рис. 163). Эти разрезы соединяют с удалением некротических тканей и после­дующим лечением, как при гнойных ранах. При локализации процесса на ногтевой фаланге разрез делают по форме клюшки. Полное рассечение тканей по форме «рыбьего рта» не произво­дят, так как образуется деформация пальца с последующим на­рушением функции.

При паронихии в первые дни применяют ванночки с перман-ганатом калия, спиртовые компрессы, смазывание йодом. При неэффективности скальпелем надсекают ногтевой валик на всем протяжении по ногтевой пластинке и производят дренирование.

При пандактите, не поддающемся лечению, иногда удаляют палец.

Для поражения периферических нервов характерны двига­тельные, чувствительные и трофические нарушения. Одним из тяжелых видов повышения и извращения чувствительности яв­ляются каузальгия или фонтомные боли (после ам­путации конечности).

Двигательные и чувствительные расстройства, как правило, развиваются параллельно трофическим.

Клиническая картина зависит от локализации и харак­тера патологии соответствующего нерва.

Лечение строится на основании характера заболевания или повреждения соответствующего нерва. Обычно вначале при­меняют консервативные мероприятия: физиотерапевтические процедуры (УВЧ, парафиновые аппликации, диатермия, электро­форез и т. д.), бромиды, снотворные, дибазол, прозерин и т. д. При безуспешности консервативного проводят оперативное лече­ние: невролиз — высвобождение нерва из рубцовой ткани, сшивание нерва — при его полном пересечении, с и м п а т-эктомию — удаление соответствующего симпатического узла при каузальгии, пересечение или алкоголизацию — при фонтомных болях.

Вывихи

Вывихи плеча.Встречаются наиболее часто по сравнению с другими локализациями. Причина заключается в анатомиче­ском устройстве плечевого сустава. Этот сустав принадлежит к шаровидным, что создает условия для широкого объема движений. Суставная капсула слабая. Количество связок ограниче­но. Хрящевая поверхность головки соприкасается с суставной впадиной лопатки на небольшом протяжении. Наиболее частой причиной вывиха является падение на отведенную конечность.

В зависимости от характера смещения головки различают следующие виды вывиха головки плечевой кости: передние (под-клювовидный и подключичный), нижний и задний.

Вывих всегда сопровождается разрывом суставной сумки и связочного аппарата.

Клиническая картина весьма характерна. Больной жалуется на выраженные боли в плечевом суставе. Активные движения в плечевом суставе полностью отсутствуют, пассив­ные— резко ограничены. Рука находится в положении отведе­ния. При приведении к туловищу конечность пружинит. Область плечевого сустава уплощается, значительно выступает акроми-альный отросток. При передних вывихах отмечается значитель­ное укорочение плеча, головка пальпируется под клювовидным отростком или ключицей (рис. 164). При заднем вывихе головка прощупывается впереди лопатки, конечность укорочена. При нижнем вывихе головка пальпируется в подмышечной впадине, конечность относительно удлинена.

Лечение. Существует несколько способов вправления. Пе­ред вправлением обязательно производят обезболивание. В полость сустава вводят 10—20 мл 2% раствора новокаина (иглу направляют под клювовидный отросток). При недостаточности местного применяют общее обезболивание с миорелаксантами.

Метод Гиппократа — Купера. Больного укладывают на пол. Хирург вводит свою пятку в подмышечную впадину на стороне вывиха. Руку больного берет обеими руками за кисть. Производит плавную, но энергичную тракцию за руку. Одновре­менно хирург своей пяткой упирается в головку плечевой кости, вдавливая ее на прежнее место (рис. 165).

Метод Джанелидзе. Больного укладывают боком на стол со стороны вывихнутой конечности. Рука должна свисать за край головного конца стола. При этом лопатка фиксируется кра­ем стола. Голову больного укладывают на тумбочку, по высоте одинаковую со столом, или поддерживает помощник (рис. 166, а). В таком положении больной должен находиться 10—15 мин для утомления и расслабления мышц верхнего плечевого пояса. За­тем хирург обеими руками берет предплечье больного и сгибает руку в локтевом суставе под углом 90°, после чего производит плавную и энергичную тракцию плеча вниз с ротацией наружу, а потом и внутрь (рис. 166, б).

Метод Кох ера состоит из четырех этапов.

1. Больного усаживают на стул (можно класть на спину). Хирург двумя руками берет предплечье больного, согнутое в лок­тевом суставе под углом 90° и производит тракцию плеча вниз содновременным приведением его к туловищу (рис. 167, а).

2. Производят ротацию плеча наружу — предплечье выводит­ся до фронтальной плоскости (рис. 167, б). На этом этапе голов­ка часто вправляется. Если вправление не наступает, переходят к следующему этапу.

3. Не ослабляя вытяжения и наружной ротации, локоть пере­мещают по передней поверхности груди к срединной линии (рис. 167, в).

4. Быстрым движением предплечье забрасывают на здоровое надплечье, одновременно подталкивая локоть кверху (рис. 167, г).

После вправления конечность фиксируют мягким бинтом или косынкой на клиновидной ватно-марлевой подушке на 7—8 дней. Затем назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, массаж.

Вывихи в локтевом суставе. Взависимости от направления смещения вывихнутого костного сегмента различают следующие виды вывихов: вывих обеих костей предплечья кзади, вперед, кнаружи и кнутри, вывихи головки лучевой кости кпереди, кна­ружи или кзади, вывихи головки локтевой кости кзади, кнутри или впереди, пронационные подвывихи головки лучевой кости у детей.

Чаще вывихи наблюдаются при падении на вытянутую руку. Во время вывиха происходит разрыв суставной капсулы и боко­вого связочного аппарата.

Наиболее часто встречаются вывихи обеих костей предплечья кзади или в комбинации с подвывихом кнаружи или кнутри (93%). Передние и чисто боковые вывихи встречаются весьма редко. Изолированные вывихи головки лучевой кости и локтевой кости происходят еще реже.

Клиническая картина. Положение конечности пассив­ное, рука слегка согнута в локтевом суставе, больной поддержи­вает ее рукой. В области локтевого сустава отмечаются дефор­мация и увеличение объема. В зависимости от вида вывиха деформация может быть различной. При задних вывихах перед­не-задний размер сустава увеличен, локтевой отросток выступает взади и кверху, а при сочетании с боковыми подвывихами — и в сторону. Ось предплечья смещена кзади по отношению к оси плеча. При передних вывихах ось предплечья смещена кпереди. Активные движения в локтевом суставе отсутствуют. При пас­сивном сгибании определяется симптом пружинящей подвижно­сти: в момент сгибания отмечается пружинящее сопротивление со стороны предплечья.

Пронационный подвывих головки лучевой кости обычно на­блюдается у детей. Причина — внезапная и быстрая тяга (рывок) ребенка за руку. При этом головка выскальзывает из коль­цевидной связки. Рука выпрямлена, движения в локтевом суста­ве ограничены, ощущается локальная боль, иногда пальпируется головка лучевой кости, предплечье находится в положении про­нации.

Клиническая картина при вывихе головки локтевой кости достаточно выражена. В зоне вывиха наблюдаются локальная болезненность и гематома, отчетливо пальпируется головка лок­тевой кости.

Лечение. В полость сустава вводят 5—10 мл 2% раствора новокаина. Вправление можно производить при сидячем или ле­жачем положении больного. При задних вывихах хирург обхва­тывает нижний отдел плеча таким образом, чтобы первые пальцы располагались на верхушке локтевого отростка, а остальные — на передней поверхности плеча. Помощник делает продольную тракцию за предплечье с одновременным плавным сгибанием в локтевом суставе. Хирург в это время большими пальцами на­давливает на локтевой отросток. При наличии бокового подвы­виха давление на локтевой отросток надо производить с учетом этого смещения (рис. 168).

При передних вывихах больного укладывают на стол. Помощ­ник фиксирует плечо к столу, а хирург медленно сгибает пред-пречье в локтевом суставе. Второй помощник в это время оття­гивает проксимальный конец предплечья матерчатой петлей. После достаточного сгибания предплечья хирург производит его разгибание.

После вправления вывиха на 7—10 дней накладывают зад­нюю гипсовую лонгету. Затем назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры. Массаж в области суставов противопока­зан из-за опасности оссифици-рующего миозита.

Вывихи пальцев.Наиболее часто наблюдается вывих I пальца в пястно-фаланговом сочленении. Механизм — пря­мой удар по пальцу. Чаще про­исходит вывих в тыльную сто­рону.

Симптоматология типич­ная—штыкообразная дефор­мация в области пястно-фалан-гового сочленения, палец сме­щен в радиальную сторону, концевая фаланга согнута. Пальпаторно с ладонной сторо­ны определяется выступающая головка пястной кости, с тыль­ной— суставной конец 1-й фа­ланги. Движения отсутствуют (рис. 169).

Анестезию производят по Лукашевичу. Одной рукой фикси­руют предплечье в области лучезапястного сустава, упираясь I пальцем в основание вывихнутой фаланги. Другой рукой произ­водят тракцию за палец, производя переразгибание. После ощу­щения сдвига основания фаланги в дистальном направлении одновременно производят разгибание ногтевой фаланги и сгиба­ние пальца. После вправления осуществляют фиксацию шиной или гипсовой повязкой на 7 дней. В дальнейшем применяют ле­чебную физкультуру.

Вывихи в тазобедренном суставе. Воснове механизма выви­хов в тазобедренном суставе лежат падение на конечность и прямая травма.

В зависимости от направления смещения головки бедра раз­личают следующие виды вывихов бедра: 1) подвздошный (зад-не-верхний; рис. 170, а); 2) седалищный (задне-нижний; рис. 170,б); 3) надлонный (передне-верхний; рис. 170, в); 4) запира-тельный (передне-нижний; рис. 170, г). Наиболее часто (80 — 85%) встречаются подвздошные вывихи бедра.

Клиническая картина. Основными симптомами трав­матических вывихов бедра являются деформация в области по­врежденного сустава и типичное для каждого вида вывиха поло­жение конечности.

Длязадней группы вывихов бедра (подвздошный и седалищ­ный) характерны сгибаниебедра, приведение и внутренняя ротация. Чем ниже расположена головка (седалищный вывих), тем более отчетливо выражено сгибание бедра.

Для передних вывихов (запирательный и надлонный) харак­терны сгибание конечности, отведение и наружная ротация, при­чем при надлонном вывихе эти компоненты выражены умеренно, а при запирательном — более резко.

В норме большой вертел располагается на уровне линии Ро-зера — Нелатона (условная линия, соединяющая передне-верх­нюю ость подвздошной кости и вершину седалищного бугра). При задних вывихах большой вертел находится выше этой линии. При всех видах вывихов бедра у больных отсутствуют ак­тивные движения в тазобедренном суставе. Рентгенография су­става дополняет данные клинического исследования.

Лечение. Вправление производят под общим обезболива­нием с миорелаксантами или под спинномозговой анестезией.

Способ Коллена — Джанелидзе. Больного уклады­вают на стол животом вниз так, чтобы таз его лежал на столе, а нога со стороны повреждения свободно свисала вниз (рис. 171, а). Под действием собственной тяжести нога через 5—-10 мин устанавливается почти под прямым углом в тазобед­ренном суставе. Ногу сгибают под углом 90° в коленном суставе. Хирург коленом упирается в голень пострадавшего, придержи­вая рукой голеностопный сустав. Производя коленом тракцию бедра вниз, он одновременно ротирует бедро кнаружи (рис. 171, б). Этим способом производят вправление подвздошного, седалищного и запирательного вывихов.

Способ Кохера. Больного укладывают на спину, по­мощник фиксирует таз больного, а хирург, захватив обеими ру­ками голень, вначале постепенно сгибает и приводит бедро. При этом производят максимальную наружную ротацию, после чего быстро разгибают бедро, одновременно отводя его и ротируя внутрь. По этому методу вправляют надлонные вывихи.

После вправления вывиха по тому или иному методу больного укладывают на кровать, конечность помещают на шину Белера и накладывают накожное вытяжение на 5—6 дней. В дальней­шем производят лечебную гимнастику, массаж. Через 2 нед боль­ной может ходить с костылями. Через 3 нед разрешают нагрузку.

Вывихи голени.Встречаются крайне редко. Смещение голени может наблюдаться кпереди, кзади, кнутри и кнаружи.

Клиническая картина. Резкая деформация в области коленного сустава. Можно прощупать суставные концы бедрен­ной и большеберцовой костей, смещенные в противоположные стороны. Ось голени в зависимости от локализации смещения находится кпереди, кзади, кнутри и кнаружи от оси бедра. Актив­ные движения в коленном суставе отсутствуют.

Лечение. Вправление осуществляют под общим обезболи­ванием. Производят тракцию по оси и давление на голень в про­тивоположном вывиху направлении. После вправления вывиха накладывают заднюю гипсовую лонгету, укрепленную циркуляр­ными гипсовыми бинтами. Срок фиксации 1'/г мес. В дальней­шем применяют функциональные и физиотерапевтические про­цедуры.