Переломы костей таза. Переломы костей тазавозникают при сдавлении костей таза, а также от ударов при катастрофах

Переломы костей тазавозникают при сдавлении костей таза, а также от ударов при катастрофах. Их делят на следующие виды.

I. Переломы, не нарушающие целостность тазового кольца: 1) поперечный перелом крестца; 2) перелом копчика; 3) пере­лом вертлужной впадины; 4) поперечный перелом крыла под­вздошной кости; 5) перелом одной из ветвей лобковой или седа­лищной кости; 6) перелом гребня подвздошной кости; 7) перелом (отрыв) остей; 8) перелом бугра седалищной кости (рис. 159).

II. Переломы, нарушающие целостность тазового кольца:

1) вертикальный перелом переднего полукольца: а) перелом обе­их ветвей лобковой кости, б) перелом лобковой и седалищной кости (одно- и двусторонний); 2) вертикальные переломы зад­него полукольца: а) перелом крыла подвздошной кости; б) ко­сой и вертикальный перелом крестца; 3) двойной вертикальный перелом заднего и переднего полукольца типа Мальгеня (рис. 160); 4) множественные переломы тазового кольца; 5) пе-реломо-вывихи и вывихи костей таза.

Клиническая картина. При диагностике, помимо кли­нической картины, большую роль играет правильное обследова­ние больного. При детальной и осторожной пальпации можно судить о состоянии гребня и передних остей подвздошных ко­стей, симфиза, седалищных и лобковых костей, седалищного буг­ра, крестцово-подвздошного сочленения, крестца и копчика. При этом определяют локализацию наибольшей болезненности, сме­щение костных отломков, крепитацию. Производят встречное сжатие путем давления на крылья подвздошных костей и боль­ших вертелов, а также разворот тазового кольца путем растяжки за гребни подвздошных костей. Эти методы исследования позво­ляют выявить переломы более глубокой локализации, под мощ­ным слоем мышц. Необходимо сравнительное измерение с той и другой стороны расстояний между передне-верхней остью и пупком, между передне-верхней остью и надколенником. Допол­нительно производят внутреннее (ректальное) исследование, при котором можно прощупать дно вертлужной впадины, крестец, копчик и область лонного сочленения.

У больных с тяжелыми повреждениями костей таза на первое место выступает клиническая картина травматического шока. Обязательна рентгенография костей таза.

При переломах крестца и копчика отмечается локальная бо­лезненность соответствующей локализации. Путем ректального исследования можно установить зону перелома и характер сме­щения костных отломков.

При переломе вертлужиой впадины во время ходьбы возни­кает значительная болезненность в зоне тазобедренного сустава. В ряде случаев ходьба невозможна. При надавливании по оси конечности появляется боль в тазобедренном суставе.

При переломе крыла подвздошной кости последнее смещается вверх. В связи с этим, помимо болевой реакции, обнаруживается укорочение расстояния между пупком и передней верхней остью с больной стороны.

В случае перелома ветви лобковой кости специфичным симп­томом является снижение пульсации бедренной артерии по срав­нению со здоровой стороной вследствие гематомы.

При переломе седалищной кости больной не может сидеть. При пальпации иногда выявляется уступообразная деформация.

Перелом гребня подвздошной кости характеризуется отечно­стью, гематомой и локальной болезненностью в этой зоне.

При отрыве передне-верхней ости с больной стороны увели­чивается расстояние между пупком и остью, а также уменьшает­ся расстояние между остью и надколенником по сравнению со здоровой стороной (ость смещается вниз).

При переломе обеих ветвей лобковой кости в отличие от перелома одной из ее ветвей нижняя аппертура таза расширяет­ся, возникает выраженная гематома в области промежности. При переломе лобковой и седалищной костей клиническая кар­тина мало отличается от предыдущей, гематома распространяет­ся на ягодичную область.

У больных с задними вертикальными переломами заднего полукольца (подвздошная кость и крестец) задняя часть таза расширяется, таз суживается кпереди, в зоне перелома имеется большая гематома. При сдавливании и растягивании тазового кольца в зоне перелома выражена болевая реакция.

При переломах типа Мальгеня тазовое кольцо расходится в стороны и подвздошные кости поднимаются кверху. Больные, как правило, находятся в состоянии шока.

Лечение. Первая помощь при переломах костей таза — это профилактика болевого шока. Больного укладывают на спину, под ноги, согнутые в коленях, подкладывают валик и вводят обезболивающие средства. В основе лечебной тактики лежит принцип правильного восстановления анатомической целостности тазового кольца. Недостаточное восстановление приводит к тяжелой инвалидности. У женщин деформация таза может создать препятствия для нормального течения беременности и родов.

При переломах первой группы, когда не нарушена целост­ность тазового кольца, больного укладывают на кровать со щи­том, под колени помещают валик («положение лягушки»). Про­должительность постельного режима — 3—4 нед. При больших смещениях костных отломков показано оперативное лечение — фиксация оторванных фрагментов. При переломах крестца и копчика, если костные фрагменты смещены, производят одномо­ментное вправление, после чего назначают покой на 3—4 нед (рис. 161).

При переломах второй группы, т. е. с нарушением целостно­сти тазового кольца, костные фрагменты под влиянием тяги мышц смещаются кверху или в боковые стороны, что обусловли­вает асимметрию правой или левой половины таза и относитель­ное укорочение нижней конечности на стороне смещения. В этих случаях больного укладывают в гамачок, подвешенный к бал­канской раме (кости таза сводятся) и на 2 мес накладывают скелетное вытяжение за метафиз бедренной кости на стороне повреждения (низведение соответствующей половины таза) (рис. 162).

Осложненные переломы костей таза.Переломы костей таза могут осложняться повреждением мочевого пузыря или мочеис­пускательного канала. При внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря моча попадает в брюшную полость, что клинически про­является болью в животе. Мышцы живота напряжены. Перку-торно в отлогих местах брюшной полости отмечается притупле­ние перкуторного звука. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря моча распространяется в околопузырной клетчатке. Больной жалуется на выраженную боль внизу живота. Перку-торно над симфизом и по направлению к передне-верхним остям определяется притупление перкуторного звука («симптом бабоч­ки»). При катетеризации в том и другом случае, мочи выделяется мало. Она задерживается в брюшной полости или околопузыр­ной клетчатке.

Разрывы уретры бывают частичными и полными. Отмечают­ся резкая боль в области промежности и перкуторная тупость над лобком в связи с растяжением мочевого пузыря. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала каплями выделяется кровь. В промежности и области мошонки образуется гематома. При катетеризации (делается только перед операцией) катетер не проходит в мочевой пузырь.

Для уточнения диагноза в мочеиспускательный канал вводят от 10 до 150 мл 20% раствора сергозина, кардиотраста или дио-дона, и делают рентгеновский снимок. При разрыве уретры конт­растное вещество выходит за ее пределы, при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря — распространяется в околопузырной клетчатке, при внутрибрюшинном — в брюшной полости.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря показаны лапаротомия (вскрытие брюшной полости), ушивание раны мо­чевого пузыря и введение постоянного катетера через мочеиспу­скательный канал в мочевой пузырь.

При внебрюшинном разрыве мочевой пузырь обнажают из надлобкового доступа, не вскрывая брюшной полости, ушивают и накладывают надлобковый свищ.

В случае разрыва уретры при общем хорошем состоянии боль­ного мочеиспускательный канал в зоне разрыва ушивают. В уретру вводят постоянный катетер. При тяжелом состоянии больного ограничиваются наложением надлобкового свища. Вос­становление уретры производят через l'/г—2 мес.

При разрыве влагалища наблюдается кровотечение из по­следнего. Диагноз уточняют при осмотре влагалища. Разорван­ный участок ушивают.

При разрыве прямой кишки выражена боль в промежности, в кале обнаруживается кровь, при ректороманоскопии — разо­рванный участок прямой кишки. Накладывают противоестест­венный задний проход на сигмовидную кишку и дренируют околопрямокишечную клетчатку из разреза около заднего про­хода.

При осложненных переломах костей таза наряду с осложне-ниями лечат переломы костей таза по указанной выше схеме.