Оперативное лечение больных стенокардией

Если медикаментозное лечение не имеет успеха и интервалы между приступами ангинозных болей сокращаются, больному необходимо провести селективную коронарографию и определить возможность проведения оперативного вмешательства. Главной целью хирургического лечения больных стенокардией является облегчение клинических симптомов заболевания, улучшение качества и продолжительности жизни. Вопрос о показаниях к оперативному лечению является достаточно серьезным, поскольку хирургические операции на коронарных артериях могут привести к различным осложнениям и даже летальному исходу. Операционная летальность в лучших клиниках мира составляет 1-4% и значительно возрастает, если утяжеляется контингент больных, направляемых на операцию - смертность увеличивается до 20-45% у пациентов с сопутствующей аневризмой сердца, сниженной сократительной функцией миокарда, нестабильной стенокардией, прединфарктным состоянием (Соловьев Г.М. и соавт., 1990, Wilson R.E. et al., 1986, Kannel W.B. et al.,1986, Myler R.K. et al.,1990). Чем менее тяжел контингент больных, направляемых на операцию, тем лучше эффект (Blevins R.D. et al.,1986). По данным многих авторов, хирургическое лечение у 70-80% больных приводит к значительному урежению или полному прекращению приступов стенокардии на 3-4 года и более в условиях обычной активности организма (Шхвацабая И.К., 1975, Гасилин В.С., Сидоренко Б.А.,1987, Чазов Е.И.,1982, 1992, Halim M.A. et al.,1982, Mabin T.A. et al.,1985). Поэтому основная задача медикаментозной терапии состоит в предупреждении развития инфаркта миокарда, перехода нестабильной стенокардии и предынфарктного состояния в стабильную стенокардию с возможностью в дальнейшем проведения оперативного лечения.

В настоящее время используется несколько видов операций: аортокоронарное шунтирование в различных модификациях; баллонная дилатация коронарных артерий; протезирование (пластика) коронарных артерий; чрескожная транслюминарная ангиопластика; удаление бляшки с помощью фокусированного лазерного луча.

. Аортокоронарное шунтирование. Впервые операция аорто-коронарного шунтирования проведена в СССР Амосовым в 1964 г. Сущность операции заключается в том, что после выявления локализации стеноза венечных артерий на нее накладывается шунт, который в обход стеноза доставляет кровь к сердечной мышце (см. рис. 2.5.).

Существуют разные мнения относительно выбора шунта, но некоторые данные свидетельствуют, что применение большой подкожной вены бедра для аортокоронарного шунтирования наиболее оправдано. Однако при ее использовании в качестве шунта иногда в нем наступает развитие атеросклероза и пролиферации интимы, что приводит к нарушению его проходимости. Если в качестве шунта используется внутренняя грудная артерия, то, по данным многих авторов, атеросклеротический процесс в стенке шунта не развивается. В ряде случаев используют в качестве шунта искусственную коронарную артерию (протез). В последние годы применяют сочетание шунтирования с подшиванием внутренней грудной артерии ниже шунта.

Показания к проведению аорто-коронарного шунтирования у больных стенокардией:

· - поражение основного ствола левой коронарной артерии;

· - стенокардия, развившаяся менее 3 месяцев назад;

· - поражение трех коронарных артерий;

· - поражение двух коронарных артерий, включая проксимальную часть левой нисходящей коронарной артерии;

· - положительная нагрузочная проба (снижение сегмента ST более чем на 2 мм при проведении велоэргометрии (тредмила) или чреспищеводной электрокардиостимуляции), а также патологическиеизменения электрокардиограммы, выявляемые в покое;

· - снижение сегмента ST в покое в сочетании с анамнестическими сведениями о ранее перенесенном инфаркте миокарда или артериальной гипертензии; либо пациенты III-IV функционального класса сердечной недостаточности по классификации NYHA.

Рис. 2.5. Схема проведения аортокоронарного шунтирования.

В обход стеноза наложен шунт, который доставляет кровь к сердечной мышце.

С целью сохранения проходимости аортокоронарного шунта назначают аспирин, варфарин и другие антикоагулянты.

В настоящее время используют два основных неинвазивных способа оценки проходимости шунта с помощью нагрузочных проб: электрокардиографический и использование радиоизотопов (технеций-99-пирфотех). Установлено, что если у больного после аортокоронарного шунтирования в покое и при проведении нагрузочных проб ишемические изменения не выявляются, то вероятность проходимости шунта составляет, в среднем, 90%, а если ишемические изменения, возникающие во время пробы, нормализуются в покое, то вероятность его проходимости составляет - 80%. Если ишемические изменения длительно не нормализуются или наблюдаются в покое с усугублением при проведении пробы, то вероятность окклюзии шунта составляет, в среднем, 80%. Многочисленные результаты ангиографических исследований, проведенных после аортокоронарного шунтирования, показали, что с каждым годом после операции проходимость шунта уменьшается, в среднем, на 10-20%. Осложнения, согласно многочисленным данным рандомизированных исследований, составляют от 0,2% до 4%.

Положительный клинический эффект после аортокоронарного шунтирования (исчезновение ангинозных болей и повышение работоспособности пациентов) наблюдается на протяжении 4-15 лет (в среднем 5-7 лет). Продолжительность клинического эффекта уменьшается, если операция проведена у больных нестабильной стенокардией, сразу после или через 1-2 года после перенесенного инфаркта миокарда.

. Баллонная дилатация коронарных артерий. Методика баллонной дилатации коронарных артерий была предложена B. Dotter, R. Judkins в 1964 г. Широкое признание методика получила в 1974 г., когда A. Gruntzig предложил баллон-катетер с двумя просветами для дилатации стенозированной артерии. Методика баллонной дилатации заключается в следующем. С помощью коронарной ангиографии определяется точное место стеноза, затем в нее вводится дилатационный катетер, имеющий баллон длиной 2 см и расширяющийся при введении воздуха под давлением до 2-4 мм. Дилатирующийся баллон разрушает атеросклеротическую бляшку и стеноз ликвидируется (см. рис. 2.6.).

Показания к проведению баллонной дилатации коронарных артерий такие же, как для аортокоронарного шунтирования.

Противопоказания к проведению баллонной дилатации коронарных артерий:

· - стеноз основного ствола левой коронарной артерии;

· - субтотальные стенозы коронарных артерий;

· - вазоспастическая стенокардия.

Рис. 2.6. Схема проведения баллонной дилатации коронарной артерии.

В коронарную артерию введен катетер с баллоном (А). Дилатирующий баллон разрушает атеросклеротическую бляшку и кровоток в артерии восстанавливается (Б).

Если раньше баллонная дилатация коронарных артерий использовалась преимущественно у больных стабильной стенокардией, то в настоящее время эта процедура проводится у большинства больных, при отсутствии противопоказаний, включая пациентов имеющих критическую степень стеноза (более 85-90%) при коронарографии. Осложнения этой процедуры наблюдаются, по данным разных авторов, от 5 до 15%, причем они обусловлены диссекцией коронарных артерий с последующим развитием инфаркта миокарда. Поэтому повсеместно пациентам после проведения баллонной дилатации и восстановления коронарного кровотока рекомендуется в дальнейшем проведение аортокоронарного шунтирования, так как продолжительность клинического эффекта после дилатации намного меньше, чем при аортокоронарном шунтировании, и составляет от 1 года до 2-4 лет.

. Протезирование (пластика) коронарных артерий. Это оперативное вмешательство предложено в последние годы и заключается в том, что, если у больного коронарные артерии поражены на всем своем протяжении и нет возможности проведения аортокоронарного шунтирования или других каких-либо оперативных вмешательств, их заменяют на искусственные коронарные артерии (протезы). Положительный эффект при проведении этой операции отмечается на протяжении 5-12 лет, а осложнения наблюдаются от 0,4% до 4% случаев.

. Чрескожная транслюминарная ангиопластика. Эта операция предложена в последние годы и проводится преимущественно при изолированном стенозе 1-2 коронарных артерий крупного или среднего калибра. Метод заключается в том, что в коронарную артерию вводится специальный проводник с утолщением на конце в виде оливы, покрытой алмазной пылью, размером 2-4 мм, который вращается со скоростью 20-100 оборотов в минуту. При прохождении проводника по неизмененным артериям, они расширяются, а на уровне стеноза - не дилатируются и олива, вращаясь, срезает атеросклеротическую бляшку, а место стеноза покрывается специальным составом, чтобы на его месте не образовывался тромб (см. рис. 2.7.). Следует отметить, что продукты распада бляшки меньше размера тромбоцита и они выводятся с почками. Положительный эффект при проведении этой операции в настоящее время изучается, но, по последним данным, отмечается в течение, по крайней мере, 5-8 лет. Осложнения при проведении чрескожной транслюминарной ангиопластики (перфорация стенки коронарной артерии, повреждение субэндокардиальных структур и образование тромба) наблюдаются в 1-2% случаев.

Рис. 2.7. Схема проведения чрескожной транслюминарной ангиоплатики коронарной артерии.

В коронарную артерию вводится специальный проводник (зонд) с утолщением на конце в виде оливы, покрытой алмазной пылью, который вращается со скоростью 20-100 оборотов в минуту. При прохождении проводника по неизмененным артериям, они расширяются, а на уровне стеноза - не дилатируются и олива, вращаясь, срезает атеросклеротическую бляшку.

Следует отметить, что продолжительность положительного клинического эффекта после проведения вышеуказанных оперативных вмешательств зависит не только от техники проведения и выбора операции, но и от образа жизни пациента: от соблюдения им гипохолестеринемической диеты, от степени физической активности, от регулярности приема антиагрегантов, антикоагулянтов и т.д.

. Реканализация коронарных артерий (удаление бляшек) и миокарда с помощью фокусированного лазерного луча. Направляемый через гибкое оптическое волокно лазерный луч мощностью в несколько ватт удаляет бляшку, вызывая адсорбцию световой энергии с последующей ее трансформацией в тепловую, которая приводит вначале к плавлению, а затем – к ее испарению. Эффективность лечения с помощью мощного лазерного излучения зависит от состава бляшки (содержания липидов, гиалина, кальция), свойств лазерного луча (длины волны, степени фокусировки луча, мощности и длительности воздействия), а также от умения врача контролировать глубину воздействия и ограничивать термическое повреждение окружающей ткани (Grundfist W.S. et al., 1985). Осложнения этой процедуры наблюдаются, по данным разных авторов, до 20-30%, причем они обусловлены перфорацией и повреждением коронарных артерий с последующим развитием инфаркта миокарда. По этим причинам лазер не применяется в ежедневной клинической практике для лечения больных стенокардией. Прежде чем этот способ лечения будет широко применяться в клинической практике, необходимы дальнейшие исследования и совершенствование технологии.

В последние годы для лечения стенокардии стали использовать углекислый и иттритий-алюминиво-рубиновый лазеры для создания новых каналов в миокарде. Этот метод впервые был предложен M.Okada et al. (1986). В его основе лежит реваскуляризация миокарда при воздействии лазерного луча за счет стимуляции ангиогенеза, ангиогенных факторов роста в сердечной мышце. Лазерная реваскуляризация осуществляется при проведении левосторонней торакотомии или торакоскопии. Однако положительный эффект этой процедуры не подтверждается результатами объективного обследования с использованием сцинтиграфии миокарда, а также теста с физической нагрузкой, в частности, не наблюдается увеличения фракции выброса левого желудочка и повышения толерантности к нагрузке, что связывают с частичной денервацией сердца (Gassler N. et al., 1997, Kwong K.F. et al., 1998). Смертность в послеоперационном периоде составляет 9% (Horvath K.A. et al., 1997). Летальность на 30 день и через 12 месяцев состаляют, в среднем, 12% и 22% соответственно, что сопоставимо только в сравнении с результатами медикаментозной терапии (Nagele H. et al., 1998). Поэтому этот метод применяется в сочетании, например, с аортокоронарным шунтированием (Mack C.A. et al., 1997).

Рис. 2.7. Схема проведения чрескожной транслюминарной ангиоплатики коронарной артерии.

В коронарную артерию вводится специальный проводник (зонд) с утолщением на конце в виде оливы, покрытой алмазной пылью, который вращается со скоростью 20-100 оборотов в минуту. При прохождении проводника по неизмененным артериям, они расширяются, а на уровне стеноза - не дилатируются и олива, вращаясь, срезает атеросклеротическую бляшку.

Следует отметить, что продолжительность положительного клинического эффекта после проведения вышеуказанных оперативных вмешательств зависит не только от техники проведения и выбора операции, но и от образа жизни пациента: от соблюдения им гипохолестеринемической диеты, от степени физической активности, от регулярности приема антиагрегантов, антикоагулянтов и т.д.

. Реканализация коронарных артерий (удаление бляшек) и миокарда с помощью фокусированного лазерного луча. Направляемый через гибкое оптическое волокно лазерный луч мощностью в несколько ватт удаляет бляшку, вызывая адсорбцию световой энергии с последующей ее трансформацией в тепловую, которая приводит вначале к плавлению, а затем – к ее испарению. Эффективность лечения с помощью мощного лазерного излучения зависит от состава бляшки (содержания липидов, гиалина, кальция), свойств лазерного луча (длины волны, степени фокусировки луча, мощности и длительности воздействия), а также от умения врача контролировать глубину воздействия и ограничивать термическое повреждение окружающей ткани (Grundfist W.S. et al., 1985). Осложнения этой процедуры наблюдаются, по данным разных авторов, до 20-30%, причем они обусловлены перфорацией и повреждением коронарных артерий с последующим развитием инфаркта миокарда. По этим причинам лазер не применяется в ежедневной клинической практике для лечения больных стенокардией. Прежде чем этот способ лечения будет широко применяться в клинической практике, необходимы дальнейшие исследования и совершенствование технологии.

В последние годы для лечения стенокардии стали использовать углекислый и иттритий-алюминиво-рубиновый лазеры для создания новых каналов в миокарде. Этот метод впервые был предложен M.Okada et al. (1986). В его основе лежит реваскуляризация миокарда при воздействии лазерного луча за счет стимуляции ангиогенеза, ангиогенных факторов роста в сердечной мышце. Лазерная реваскуляризация осуществляется при проведении левосторонней торакотомии или торакоскопии. Однако положительный эффект этой процедуры не подтверждается результатами объективного обследования с использованием сцинтиграфии миокарда, а также теста с физической нагрузкой, в частности, не наблюдается увеличения фракции выброса левого желудочка и повышения толерантности к нагрузке, что связывают с частичной денервацией сердца (Gassler N. et al., 1997, Kwong K.F. et al., 1998). Смертность в послеоперационном периоде составляет 9% (Horvath K.A. et al., 1997). Летальность на 30 день и через 12 месяцев состаляют, в среднем, 12% и 22% соответственно, что сопоставимо только в сравнении с результатами медикаментозной терапии (Nagele H. et al., 1998). Поэтому этот метод применяется в сочетании, например, с аортокоронарным шунтированием (Mack C.A. et al., 1997).