Подготовка к выписке больных инфарктом миокарда из стационара

В настоящее время роль нагрузочного тестирования в прогностической оценке больных инфарктом миокарда при выписке из стационара достаточно хорошо изучена и широко представлена в ранних рекомендациях Американской ассоциацией кардиологов. Основными целями раннего тестирования на госпитальном этапе течения инфаркта миокарда являются: 1) оценка функциональных возможностей и способности больного выполнять задачи дома и на работе; 2) оценка эффективности медикаментозного режима; 3) распределение больных на степени риска с определением вероятности последующих исходов кардиальной патологии.

2Стресс-тестирование больных инфарктом миокарда при выписке из стационара.

В настоящее время подход при распределении больных на степени риска прогнозирования развития осложнений, летальности и рецидивов инфаркта миокарда претерпел только ряд небольших изменений.

Пациенты, клинически расцениваемые как больные высокого риска, должны подвергаться коронарографии для определения из их числа возможных кандидатов на реваскуляризацию.

При неосложненном течении инфаркта миокарда больные при выписке из стационара должны выполнять субмаксимальный тест или симптом-ограниченный тест через 3 недели после выписки. Пациенты, достигшие по крайней мере 5 метаболических эквивалентов, лечатся медикаментозно. Если регистрируется ишемия миокарда при электрокардиографическом исследовании на небольшой нагрузке или выявляется невозможность выполнения I ступени нагрузки, а также при достижении только 3-4 метаболических эквивалентов или падение артериального давления в течение нагрузки, то такому больному нужно выполнить коронарографию.

Имеется два различных протокола при выполнении нагрузочного теста.

Традиционный субмаксимальныый тест (выполненный на 3-5 день от начала развития инфаркта миокарда у больных при неосложненном течении заболевания) и объединяет ряд критериев, требующих прекращение нагрузки:

· повышение ЧСС выше 120-130 в 1 мин. или 70% от максимальной частоты сердечных сокращений;

· пик нагрузки до 5 метаболических эквивалентов;

· клинические или электрокардиографические критерии – умеренная стенокардия или диспное инспираторного характера, депрессия сегмента ST больше, чем на 2 мм;

· гипотония с систолическим артериальным давлением менее 100 мм рт. ст.;

· три или более последовательных желудочковых экстрасистолы.

Второй протокол представляет собой выполнение симптом-ограниченного теста (обычновыполняется на 5 день и позже с момента поступления больного в стационар) без остановки до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений или должного уровня нагрузки. Хотя этот тест является безопасным и приводит к большей частоте положительных результатов среди используемых нагрузочных тестов, его прогностическая ценность у детринерованных больных является спорной. Эти пациентам при выявлении ложноотрицательной пробы и может быть проведена экстренная реваскуляризация венечных артерий.

Выполнение нагрузочного тестирования перед выпиской из стационара позволяет, помимо психологической пользы, определить тяжелую ишемию, которая прогностически неблагоприятна в отношении развития внезапной смерти и рецидивов инфаркта в течение 5-8 недель от начала инфаркта миокарда. С другой стороны, выполнение теста на 3 неделе от начала заболевания у больных с клинически низким риском смертности и развития осложнений дает возможность более оптимально оценить функциональные резервы организма. Для больных без осложнений, которые не подвергались коронарографии до выписки и кто может быть в дальнейшем кандидатом для реваскуляризации, например, для аортокоронарного шунтирования, необходимо выполнение нагрузочного теста перед или сразу после выписки из стационара.

У больных с трудно интерпритируемой электрокардиограммой, например, из-за наличия полной блокады левой ножки пучка Гиса, значительных изменений сегмента ST-T или при терапии сердечными гликозидами, должны быть выполнены радионуклеидная сцинтиграфия с нагрузкой или стресс-эхокардиография. Больные, неспособные выполнить этот нагрузочный тест, должны быть использованы фармакологические стресс-тесты, причем, у этих пациентов прогностическая оценка дальнейшего течения заболевания, в том числе, с трудноинтерпритируемой электрокардиограммой, должна проводиться с помощью сцинтиграфии или при эхокардиографическом исследованиях.

Польза стресс-эхокардиографии для выявления и оценки миокардиальной ишемии у больных с ИБС в настоящее время хорошо изучена: ее чувствительность составляет, в среднем, 81% и специфичность - 89%. Однако ее ценность в прогнозировании исходов и осложнений после выписки из стационара в настоящее время полностью не определена. При отрицательном тесте прогнозируется низкий риск рецидивов инфаркта, ишемии и летальных исходов. Полезность фармакологического стресс-тестирования при выполнении эхокардиографии или эмиссионной компьютерной томографии с использованием дипиридамола или добутамина в прогнозировании течения инфаркта миокарда после выписки из стационара является объектом пристального изучения. При положительном результате стресс-эхокардиографии с дипиридамолом прогнозируется более высокий риск смерти, а отрицательный тест - не устраняет вероятности развития повторных инфарктов и смерти в течение последующих 2 лет. Следует отметить, что безопасность теста с добутамином на 3-5 день от начала инфаркта миокарда остается очень низкой. Поэтому большинством авторов он не рекомендован для стресс-тестирования на госпитальном этапе течения инфаркта миокарда.

Все больные при неосложненном течении инфаркта миокарда могут быть распределены на группы высокого и низкого риска вероятных последующих исходов по нижеперечиленным параметрам: состояние сократительной функции сердца, размера очага инфаркта миокарда и степени миокардиальной ишемии.

Функция левого желудочка в настоящее время является одним из самых точных предикторов при распределении больных на степени риска развития осложнений инфаркта миокарда. Оценка сократительной функции сердца у больных инфарктом миокарда при выписке из стационара имеет такую же прогностическую ценность, как и клинические признаки: ортопное, функциональный статус, данные объективного обследования - хрипы, положительный венный пульс, кардиомегалия, ритм галопа, продолжительность выполняемой физической нагрузки и определение фракции выброса левого желудочка, например, с помощью контрастной вентрикулографии, радиоизотопной вентрикулографии или двумерной эхокардиографии. Фракция выброса левого желудочка, составляющая 30% и менее, является прогностически неблагоприятным признаком в отношении высокой смертности у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара (Zaret В.Е. et al., 1993), в том числе получавших тромболитическую терапию. Н. White et al. (1992) выполнили контрастную вентрикулографию у 605 больных инфарктом миокарда в течение 1- 2 месяцев после выписки из стационара и выявили, что повышение конечно-систолического объема более 130 мл является одним из лучших предикторов смертности у этих пациентов, причем одним из значимых факторов явилось повышение конечно-диастолического объема у этих пациентов с нормальной фракцией выброса левого желудочка. Однако этот показатель имел низкую спецефичность и не обеспечивал какого либо дальнейшего влияния на степень риска.

Сцинтиграфия миокарда с Tl201 и Tс99-пирофосфатом может быть использована для оценки размеров инфаркта миокарда. Размеры некроза миокарда, определяемые с помощью Tc99-пирфотех, тесно коррелировали с другими показателями, отражающими размер очага инфаркта, включая фракцию выброса левого желудочка (r=079), индексом регионарной сократимости (r=0,76), показателями креатинкиназы (r=0,84) и размером дефекта по данным с Tl201 (r=0,74) (AHA, 1995). В настоящее время имеются два рандомизированных исследования, указывающие на связь между размерами некроза сердечной мышцы и последующими исходами у больных инфарктом миокарда (Shecter F. at al., 1996, Rayn B., 1996). У больных, поступивших позднее 24 часов, но до 7 суток от начала инфаркта миокарда без диагностически значимых электрокардиографических и лабораторных изменений, а также у больных в ранний период после аортокоронарного шунтирования показано проведение инфаркт-поглощаемой сцинтиграфии миокарда с использованием Tc99-пирфотех для определения участков некроза сердечной мышцы. Недавно предложенная инфаркт-поглощаемая сцинтиграфия с антимиозиновыми антителами является альтернативой сцинтиграфии с Tс99-пирофосфатом.

Значимость амбулаторного мониторирования электрокардиограммы в оценке рецидивирующей ишемии, риска развития возможных осложнений и смертности у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара была продемонстрирована в большом числе исследований. Суммируя литературные данные, можно заключить, что более одной четверти больных имеют резидуальную ишемию, по данным амбулаторного электрокардиографического мониторирования. Большинство эпизодов транзиторной миокардиальной ишемии немые и выявляются в покое, реже - при небольшой физической нагрузке или психических стрессах. Наличие ишемии, выявленной в постинфарктный период течения заболевания при помощи амбулаторного мониторирования электрокардиограммы, является предвестником возникновения различных осложнений, риска внезапной смерти и развития повторных инфарктов миокарда. Соотношение летальности и нефатальных инфарктов миокарда в течение 1 года у больных после выписки из стационара с наличием ишемии и без нее составляет 2:3 (Rayn B., 1996).

Ряд исследований показали, что результаты амбулаторного мониторирования электрокардиограммы могут быть предсказаны по данным тестов с физической нагрузкой, в то время как другие обнаружили дополнительную прогностическую информацию, в частности, возможность оценки тонуса вегетативной нервной системы, наличие клинически значимых желудочковых аритмий и т.д., которая может быть получена при помощи этого метода.

2 Прогнозирование желудочковых аритмий после выписки из стационара у больных инфарктом миокарда.

Наибольший риск развития злокачественных желудочковых аритмий отмечается в течение 1 года после выписки из стационара у больных инфарктом миокарда. Многочисленные исследования подтверждают, что дисфункция левого желудочка остается важным, хотя и не главным, предвестником летальности, включая внезапную смерть. Восстановление коронарного кровотока по инфаркт-обусловленной артерии в настоящее время рассматривается как важный положительный фактор в снижении летальности в отдаленном периоде после выписки больных инфарктом миокарда из стационара. Устойчивые мономорфные желудочковые тахикардии, индуцированные при электрофизиологическом исследовании, высоко коррелируют с частотой «аритмических летальных исходов». Однако это исследование является инвазивным и имеет низкую специфичность. Частые преждевременные желудочковые экстрасистолы высокой градаций, например, неустойчивая желудочковая тахикардия, по данным догоспитального холтеровского мониторирования электрокардиограммы, также коррелируют с высокой смертностью у больных после выписки из стационара.

В настоящее время для прогнозирования высокого риска внезапной смерти у больных в отдаленном периоде (1 год и более) после перенесенного инфаркта миокарда используется сигнал-усредненная электрокардиограмма и (или) электрокардиография высокого разрешения, а также определение барорефлекторной чувствительности.

Сигнал-усредненная ЭКГ идентифицирует отсроченное, фрагментированное проведение в зоне инфаркта в форме поздних потенциалов конечной части желудочкового комплекса, которое представляет собой анатомический субстрат, предрасполагающий к формированию re-entry. По данным Н. Kuchar et al. (1993), поздние потенциалы предсказывают повышенный риск внезапной смерти у больных в течение 1 года после развития инфаркта миокарда. Кроме того, они являются лучшими и простыми предвестниками внезапной смерти по сравнению с холтеровскиммониторированием и определением фракции выброса левого желудочка (Gomes R. et al., 1994). При применении реперфузионной терапии частота выявления поздних потенциалов у больных в отдаленный период после возникновения инфаркта миокарда значительно уменьшается (Gomes R. et al., 1994).

Вариабельность частоты сердечных сокращений, анализ длительности вариаций от комплекса к комплексу, в основном, отражает воздействие вегетативной нервной системы в регулировании сердечного ритма. Низкая изменчивость сердечного ритма отражает сниженный вагусный тонус и является предиктором повышения смертности, включая внезапную смерть у больных, перенесших инфаркт миокарда. Этот метод может быть использован как дополнительный предиктор в прогнозировании развития внезапной, в том числе аритмической, смерти. В комбинации с другими исследованиями позитивная предсказательная точность вариабельности частоты сердечного ритма резко возрастает.

Барорефлекторная чувствительнось так же отражает влияние парасимпатического тонуса на сердце. Барорефлекторная чувствительность определяется по снижению линии регрессии, связанной с изменением частоты сердечного ритма в ответ на изменение артериального давления, вызванного дополнительным назначением Phenylephrine. В остром периоде инфаркта снижение барорефлекторной чувствительности связано с повышением риска развития аритимий и внезапной смерти как на экспериментальных моделях, так и в клинических сообщениях. Это будет в дальнейшем охарактеризовано мультицентровым проспективным исследованием (ATRAMI).

Следует отметить, что, хотя различные исследователи сообщили о повышении вероятности возникновения аритмий, когда один или более вышеуказанных неинвазивных тестов расценивается как патологический, имеется два предостережения для рекомендации использования этих методик в качестве рутинных. Во-первых, несмотря на высокую значимость большинства этих тестов (в основном, более 90%), реальная их прогностическая положительная ценность была очень низкой (менее 30%). Во-вторых, хотя положительная прогностическая оценка неинвазивных тестов в отношении развития жизнеопасных аритмий может быть увеличена в результате комбинированного использования тестов, терапевтическая тактика остается до конца неразработанной – назначать ли b-адреноблокаторы, амиодарон, ингибиторы АПФ или проводить реваскуляризацию, в частности, аортокоронарное шунтирование или имплантировать кардиверторы.