Аспирин и другие тромбоцитарно-активные препараты

Тромбоциты и тромбоз коронарных артерий играют важную роль в патогенезе острого коронарного синдрома, в том числе инфаркта миокарда. Аспирин предотвращает образование тромбоксана А2, индуцирующего агрегацию тромбоцитов. При приеме этого препарата угнетается синтез циклооксигеназы на протяжении всей длительности жизни тромбоцитов (около 10 дней). На эндотелии сосудов аспирин повышает синтез простациклина, который угнетает агрегацию тромбоцитов. Однако эндотелиальные клетки могут восстанавливать циклооксигеназный синтез, т.к. стимулирующий эффект аспирина на эндотелий сосудов может быть меньше по продолжительности, чем его антиагрегантное действие на тромбоциты.

В обзоре Antiplatelet Tralists’ Collaboration, включившем в себя 145 исследований, дезагрегантная терапия (главным образом, аспирин) обладала протективнывным действием против «сосудистых катастроф» у следующих групп пациентов: 1) больные инфарктом миокарда 10% против 14% (в течение 1 месяца приема аспирина); 2) при предшествующем инфаркте миокарда 13% против 17% (в течении 2-х лет наблюдения); 3) при наличии в анамнезе транзиторной церебральной ишемии 18% против 22% (в течении 3 лет наблюдения); 4) при нестабильной стенокардии 9% против 14% (в течении 6 месяцев); 5) другими сосудистыми заболеваниями 6% против 8% (в течение 1 года). Когда все больные с высоким риском развития осложнений были рассмотрены вместе, наблюдалось, в среднем, на 30% снижение нефатальных инфарктов миокарда, на 30% - нефатальных инсультов, на 17% - снижение общей «сосудистой» смертности. У больных с пренесенным инфарктом или инсультом аспирин приблизительно предотвращал 40 случаев (инфаркта миокарда и инсультов) на 1000 пролеченных больных. Однако, когда он использовался у больных с неосложненным инфарктом миокарда, этот препарат предотвращал только 4 случая фатальных осложнений на 1000 леченных пациентов.

Побочные эффекты аспирина в основном зависят от дозы и длительности применения: он противопоказан при наличии у больного язвенной болезни, эрозивного гастрита, трещин слизистой желудка и т.д. Гастритические побочные эффекты могут быть уменьшены назначением разбавленного раствора аспирина, циметидина, антацидов или использованием таблеток аспирина, покрытых специальной оболочкой. Этот препарат следует избегать у тех пациентов, кто имеет известную гиперчувствительность и применять осторожно при наличии патологических изменений крови или тяжелых заболеваний печени. Если больной имеет в анамнезе кровоточащую пептическую язву, то могут быть применены только ректальные суппозитории аспирина, используемые с высокой степенью безопасности. Другим потенциально опасным отрицательным эффектом этого препарата является риск кровотечения после хирургического вмешательства. Аспирин является эффективным антитромботическим агентом в дозе 75 мг –1,2 г в день, однако наиболее распространенная его доза составляет 160-320 мг в сутки.

Тиклопидин является дезагрегантом с иным механизмом действия, чем аспирин. Он угнетаетагрегацию тромбоцитов, индуцированную агонистами, включая аденозин-дифосфат, блокируя взаимодействие между фибриногеном и его мембранным гликопротеиновым рецептором GPIIb/IIIa. Угнетающий эффект тиклопидина отсрочен на 24-48 ч после его приема. Поэтому он не может быть использован, когда требуется быстрый дезагрегантный эффект. По эффективности он не уступает аспирину, но обладает серьезным побочным эффектом — обратимая нейтропения, которая наблюдается при его использовании в течение 2 недель и более. Поэтому тиклопидин используется в тех случаях, когда аспирин неэффективен, не переносится или противопоказан.

1 b-адреноблокаторы

b-адреноблокаторы могут быть назначены больным инфарктом миокарда для снижения заболеваемости и смертности в течение: 1) с первых часов развития инфаркта миокарда, 2) с первых недель, месяцев и лет после перенесенного инфаркта миокарда (вторичная профилактика).

В течение первых часов от начала инфаркта миокарда b-адреноблокаторы уменьшают потребление миокардом кислорода, снижая частоту сердечных сокращений, системное артериальное давление и сократимость сердечной мышцы. Следует отметить, что, удлинение диастолы, вызванное снижением частоты сокращений сердца, улучшает перфузию поврежденного миокарда, особенно в субэнокардиальных отделах. Поэтому терапия b-адреноблокаторами, проводимая с первых часов от начала заболевания, снижает как размеры инфаркта миокарда, так и риск развития осложнений у больных, не получавших тромболитическую терапию, а также число рецидивов инфаркта миокарда, в том числе у пациентов получавших тромболизис.

У больных, получающих тромболитическую терапию, внутривенное назначение b-адреноблокаторов снижает частоту нефатальных рецидивов инфаркта миокарда (Rayn B., 1996). Кроме того, эти препараты могут уменьшить смертность, особенно если они назначаются в течение 2 часов после наступления симптомов заболевания. В исследовании TIMI-II, в котором все больные получали Alteplase, у всех пациентов, которым проводилась внутривенная терапия метопрололом с первых часов от начала инфаркта миокарда (вначале 15 мг, а затем 50 мг дважды в день в течение 1 дня и в последующем по 100 мг два раза в день), наблюдалось достоверное снижение рецидивов инфаркта и возвратной ишемии по сравнению с теми, кто получал метопролол внутрь с первых 1-2 дней и в течение 6 дней от начала заболевания.

Поскольку b-адреноблокаторы производят неблагоприятные эффекты такие, как атриовентрикулярная блокада, брадикардия, гипотония, эти осложнения быстро купируются после инфузии бета-адренергических агонистов, например, изопротеренола в дозе 1- 5 мкг/мин.

Общие противопоказания к терапииb-адреноблокаторами у больных инфарктом миокарда.

· Частота сердечных сокращений менее 60 ударов в 1 минуту;

· Систолическое артериальное давление менее 100 мм. рт. ст.;

· Умеренная или тяжелая сердечная недостаточность;

· Периферические признаки гипотонии;

· PQ интервал более 0,24 секунд и атриовентрикулярная блокада II-III степени;

· Тяжелые обструктивные поражения легких;

· Бронхиальная астма в анамнезе;

· Тяжелые заболевания периферических сосудов – облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;

· Инсулин-зависимый сахарный диабет.