Гепарин.

Гепарин является прямым антикоагулятном и был описан еще в 1916 г. После взаимодействия с антитромбином III, образуется комплекс гепарин-антитромбин III, который инактивирует тромбин и X фактор (Хагемана). Эффект гепарина модулируется многими факторами, например, активностью и содержанием циркулирующего антитромбина III, тромбоцитарного фактора IV и другими плазменными белками, инактивирующими этот препарат. Гепарин - антитромбин III комплекс неэффективен в отношении тромбсвязанного тромбина.

У больных инфарктом миокарда, при проведении тромболизиса применение гепарина зависит от использования конкретного фибринолитика. Стрептокиназа, антстреплаза, урокиназа являются тромболитическими препаратами (неспецифическими антикоагулянтами), которые производят системную поломку коагуляционной системы, включая угнетение V, VIII факторов и массивное образование продуктов деградации фибриногена. При их использовании гепарин обычно не применяется. В сравнении с такими фибрин-специфическими препаратами, как reteplase, alteplase, другие новейшие средства, находящиеся в стадии апробации, незначительно влияют на свертывающую систему. У многих больных при их использовании происходит очень небольшое ингибирование фибриногена и угнетение коагуляционных факторов. В этих случаях практически всегда применяется гепарин, вначале внутривенно, а затем - подкожно.

В последних многочисленных рандомизированных исследованиях не было получено достоверного различия по частоте реперфузии, смертности, рецидивам инфарктов, негеморрагическим инсультам при подкожном и внутривенном применении гепарина, в то время как повышение частоты системных кровотечений и геморрагических инсультов наблюдалось в группе, получавшей этот препарат внутривенно.

Доза гепарина у больных инфарктом миокарда при проведении тромболизиса остается спорной. По результатам многих рандомизированных исследований, для достижения положительного эффекта необходимо использовать первоначальную дозу гепарина в расчете на вес пациента вначале внутривенно болюсом 70 Ед./кг, затем - 15 Ед./кг в час. Резонным подходом является использование внутривенно гепарина в течение 48 ч и затем подкожно, в соответствии с показаниями для конкретного пациента, например, у пациентов с высоким риском системных тромбоэмболий, а внутривенно - с высоким риском коронарной реокклюзии. Продолжающиеся исследования показывают, что снижение дозы гепарина необходимо проводить ступенчато (наполовину в первые 6 ч, прекращая его введение в последующие 12 ч). Сотрудники американской ассоциации кардиологов рекомендуют низкие дозы подкожного гепарина - 7500 Ед. в день. Эмпирическая основа этих рекомендаций была продемонстрирована снижением глубоких венозных тромбозов с 12% до 4% в трех рандомизированных исследованиях. Соблюдение этих стандартов резонно, хотя обычная ранняя мобилизация и назначение аспирина, требует пересмотра этих рекомендаций. Поэтому их выполнение не является строго обязательным. Основываясь на том, что при инфаркте миокарда происходит разрыв атеросклеротической бляшки и заживление ее эндотелиальной поверхности после использования тромболитической терапии происходит в течение нескольких дней, продолжительность лечения гепарином в течение 3 –5 (до 7) дней в настоящее время является золотым стандартом гепаринотерапии.

Введение гепарина совместно со стрептокиназой, антистреплазой, урокиназой показано при наличии большого инфаркта миокарда в области передней стенки левого желудочка, документированного тромба в полости левого желудочка при эхокардиографическом исследовании, тромбоэмболий в анамнезе, фибрилляции предсердий, при которых повышается риск тромбоэмболических осложнений, в том числе инсультов. В исследовании SCATI больные с высоким риском тромбоэмболических осложнений (см. выше) получали стрептокиназу и 20000 Ед. гепарина внутривенно болюсом с последующим введением по 12500 Ед. два раза в день подкожно, причем аспирин не применялся. Согласно этому исследованию, госпитальная смертность больных инфарктом миокарда, которым проводилась терапия гепарином и плацебо составила 4,6% и 8,8% соответственно. Поэтому гепарин рекомендован для больных с высоким риском системных артериальных эмболий, не взирая на назначенный тромболитический препарат.

Недавно созданный аbciximab, Fab фрагмент человеческих моноклональных антител к рецептору IIb/IIIa на поверхности тромбоцитов, продемонстрировал достоверное снижение риска летальных исходов как в течение 30 дней, так и в течение 6 месяцев после проведения первичной ангиопластики. Однако польза была достигнута ценой повышения частоты кровотечений - от 13% до 24%.

Фраксипарин был разработан с отличительным эффектом на угнетение тромбина и Xа-фактора (Хагемана). Хотя нефракционированный и низкомолекулярный гепарин катализируют угнетение тромбина через антитромбин III. Эти препараты, назначенные в адекватных дозах, при более высоком соотношении образующегося комплекса анти-Xa/анти-IIa низкомолекулярного гепарина имеют потенциальные преимущества в угнетении каскада свертывания крови на более проксимальном участке, приводя к уменьшению генерации тромбина. Подкожное назначение низкомолекулярного гепарина имеет преимущества перед нефракционированным гепарином в снижении эпизодов рецидивирующей ишемии у больных с нестабильной стенокардией, при различных формах венозного тромбоза, но его сравнительная оценка при коронарном тромбозе не проведена.

Новые прямые антитромбиновые средства так же находятся на стадии клинического изучения. Прототипный прямой антитромбиновый препарат гирудин (Hirudin) был изначально выделен из слюны медицинской пиявки. Теперь, синтезированный рекомбинантной технологией, этот компонент имеет различные концептуальные преимущества: не требует относительно высокой активности антитромбина III, не нейтрализуется белками плазмы и способен угнетать связанный тромбом тромбин. Результаты 30 дневной смертности (первичный исход) у больных, получавших гирудин, составили, в среднем, 8,9% и 9,8% соответственно в сравнении с терапией гепарином (Чазов Е.И., 1992, Braunwald E., 1993, 1997, 2000, Rayn B., 1996).