RТромбоэмболия легочной артерии.

Заболевание развивается остро, причем клиническая картина зависит от калибра легочной артерии, окклюзированной тромбом.

При окклюзии крупной ветви легочной артерии, например, общего ствола, смерть наступает практически мгновенно или в течение нескольких минут.

При обтурации ветвей легочной артерии среднего калибра развиваются:

· - сильные боли в грудной клетке, постоянного характера, длительностью более 1 ч, не купирующиеся нитратами,

· - удушье инспираторного характера,

· - цианоз,

· - через несколько часов или дней от начала клинической картины заболевания - кашель с прожилками крови.

При обследовании отмечается притупление перкуторного звука на стороне поражения, ослабленное дыхание, причем в первые часы заболевания отмечаются вначале сухие рассеянные, реже свистящие, а затем влажные звучные мелкопузырчатые хрипы.

2Изменение электрокардиограммы при эмболии легочной артерии

При тромбоэмболии легочной артерии возникает острая перегрузка правых отделов сердца, которая в большинстве случаев (в 40-60%) находит отражение на электрокардиограмме.

2Электрокардиографические признаки тромбоэмболии легочной артерии:

1. Синдром SI– QIII. В III, avF отведениях определяется разной степени выраженности зубец q(Q), не превышающий 0,03 сек и глубиной до 25% зубца R комплекса QRS в этих отведениях. Иногда в III, aVF отведениях отмечается подъем сегмента S-T в виде монофазной кривой, когда сегмент S-T сливается вместе с положительным зубцом Т. Формирование зубца q в III, aVF отведениях сопровождается появлением зубца S в I, aVL отведениях, причем сегмент S-T может располагаться ниже изолинии;

2. Отсутствует зубец Q во II стандартном отведении.

3. Отклонение оси вправо, смещение переходной зоны к отведениям V5, V6.

4. Признаки перегрузки правого предсердия – электрокардиографические признаки, характерные для «P-pulmonale»;

Аналогичные изменения электрокардиограммы наблюдаются при развитии инфаркта миокарда в области задней стенки левого желудочка.

2 Дифференциально-диагностические электрокардиографические признаки отличия тромбоэмболии легочной артерии от инфаркта миокарда в области задней стенки левого желудочка:

1. При тромбоэмболии легочной артерии отсутствует патологический зубец Q во II отведении, который должен быть при инфаркте миокарда;

2. При тромбоэмболии легочной артерии в III, avF отведениях определяется разной степени выраженности зубец q(Q), не превышающий по продолжительности 0,03 сек и по глубине 25% зубца R в этих отведениях;

3. Наблюдается выраженный зубец S в I, aVL отведениях, который не характерен для неосложненного инфаркта миокарда в области задней стенки левого желудочка;

4. При тромбоэмболии легочной артерии появляются электрокардиографические признаки, характерные для остро возникшей перегрузки правых отделов сердца:

4.1. Отклонение электрической оси вправо;

4.2. Признаки перегрузки правого предсердия – электрокардиографические критерии, характерные для «P-pulmonale»;

4.3. Увеличивается амплитуда зубца R во II, III и aVF отведениях;

4.4. Отмечается электрическая ось сердца типа синдрома SI > SII > SIII ;

4.5. Наблюдаются признаки гипертрофии или перегрузки правого желудочка в грудных отведениях;

4.6. Увеличение амплитуды или появление высокого зубца R в правых грудных отведениях V1, V2, причем ЭКГ в этих отведениях может иметь вид R, Rs, qR;

4.7. Появление зубца S в отведениях V5, V6;

4.8. Развитие признаков полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса;

4.9. Увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V1, V2более 0,03 сек;

4.10. Регистрация позднего зубца R в отведении aVR;

4.11. Смещение переходной зоны вправо – равенство соотношения R и S в отведениях V5или V6;

4.12. Появление отрицательного зубца «Т» в отведениях V1-V3;

4.13. Увеличение амплитуды зубца «Р» в отведениях V1-V5.

Следует отметить, что помимо тромбоэмболии легочной артерии, к развитию аналогичной электрокардиографической картины может приводить острая дыхательная недостаточность, спонтанный пневмоторакс, массивные пневмонии.

При рентгенографии грудной клетки определяется увеличение правого желудочка сердца, выбухание конуса и дуги легочной артерии, повышение прозрачности легочной ткани в зоне разветления затромбированной легочной артерии, симптом «ампутации» корня с его расширением проксимальнее тромбоза. При развитии инфаркта легких и инфаркт-пневмонии рентгенологически определяется характерный участок затемнения легочной ткани в виде треугольника, обращенного основанием к плевре или так называемая «клиновидная тень» в области поражения.

2 Критерии диагностики тромбоэмболии легочной артерии:

а) клиническая картина заболевания - внезапное начало с болей в грудной клетке или за грудиной постоянного характера, длительностью более 1 ч, не купирующихся нитроглицерином, удушье инспираторного характера, цианоз, кашель с прожилками крови, тимпанический звук, притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, влажные звучные мелкопузырчатые хрипы в области поражения;

б) электрокардиографические признаки острого легочного сердца: SI, QIII, отклонение оси вправо, смещение переходной зоны к отведениям V5, V6, признаки перегрузки правого предсердия, характерные для «P-pulmonale»;

в) рентген грудной клетки – увеличение правого желудочка сердца, выбухание конуса и дуги легочной артерии, повышение прозрачности легочной ткани в зоне разветвления затромбированной легочной артерии, симптом «ампутации» корня с его расширением проксимальнее тромбоза, «клинивидная тень» в области поражения.

При окклюзии ветвей легочной артерии мелкого калибра в большинстве случаев болевой синдром отсутствует, а заболевание проявляется одышкой инспираторного характера и (или) кровохарканьем. В большинстве случаев наблюдаются электрокардиографические признаки перегрузки правых отделов сердца или острого легочного сердца (см. выше), причем в среднем в 80% случаев при рентгенологическом исследовании можно не выявить патологических изменений. С целью уточнения диагноза в ряде случаев прибегают к ангиографическому исследованию.