Тромболитическая терапия

Патофизиология инфаркта миокарда и собственно роль коронарного тромбоза подвергались сомнению вплоть до начала 80-х годов. Поворотным этапом явилось исследование R. DeWood et al. (1980), показавшее полную, преимущественно тромботическую окклюзию инфаркт-зависимой артерии: тромбоз коронарной артерии был выявлен у 87% больных в остром периоде инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST, обследованных с помощью корнарографии в течение 4 часов и у 65% - в 12-24 часов от начала заболевания. Развитие коронарного тромбоза во время проведения аортокоронарного шунтирования, а также отсутствие реканализации инфаркт-зависимой артерии при интракоронарном тромблизисе привело к пониманию роли тромбоза при острой коронарной окклюзии. Последующие патологанатомические и ангиоскопические исследования показали следующую концепцию формирования тромба при инфаркте миокарда: трещина интимы неизмененной венечной артерии или разрыв уязвимой атеросклеротической бляшки (липидного пятна) является пусковым механизмом коронарной окклюзии, возникающие как вследствие коронароспазма, так и кровоизлияния в бляшку, что приводит к образованию пристеночного тромбоза, в том числе и на неизмененных венечных артериях (Braunwald E., 1986-1997). Второй предпосылкой, подтверждаемой многоцентровыми исследованиями по тромболитической терапии при инфаркте миокарда, явились данные, полученные на экспериментальной модели инфаркта миокарда и в ранних клинических исследованиях, показавшие, что реперфузия приводит к сохранению жизнеспособного миокарда и способствует улучшению течения этого заболевания как на госпитальном этапе, так и при выписке из стационара. Однако при проведении реокклюзии, включая использование тромболитической терапии, был выявлен прямопропорциональный время-зависимый ее положительный эффект. B. Reiner et al. (1982) показали, что у животных окклюзия коронарных артерий приводит к формированию инфаркта, причем распространение некроза от субэндокарда к субэпикарду начинается через 20 минут, вызывая более 70% трансмуральных некрозов в течение 6 часов после окклюзии (с небольшим добавлением некроза в последующие 24 часа). Восстановление коронарного кровотока в течение 2 ч приводило к реальному сохранению жизнеспособности сердечной мышцы и функциональному восстановлению ишемизированного миокарда, в то время как при реперфузии позже 6 ч жизнеспособный миокард наблюдался преимущественно только в субэндокардильных отделах левого желудочка. Последующие контролированные исследования продемонстрировали ограничение очага инфаркта миокарда, снижение смертности и сохранение функции левого желудочка в тех случаях, когда терапия была начата с первых 6 ч от начала заболевания и вызывала реперфузию.

Клиническое применение препаратов, содержащих стрептокиназу, при остром инфаркте миокарда насчитывает около 40 лет. Однако интерес к внутривенной тромболитической терапии появился в середине 80-х годов, когда появилось сообщение об ее эффективности не только при интракоронарном применении, но и при внутривенном введении в первые часы от начала инфаркта миокарда. Кроме того, понимание, что острый коронарный тромбоз является первичным звеном патогенеза в развитии инфаркта миокарда, привело к тому, что для достижения быстрого тромболизиса были синтезированы многочисленные тканевые и плазменные активаторы плазминогена, которые нашли широкое клиническое применение. Следует отметить, что к тромболитическим препаратам, используемым в настоящее время и находящимся на стадии исследования, относят только активаторы плазминогена (тканевого и (или) плазменного). Они все функционируют энзиматически (прямо или опосредованно), конвертируя одноцепочечную молекулу плазминогена в духцепочечную, обладающей фибринолитической активностью, путем расщепления цепи в месте сочленения Аргинин 560 и Валин-561, раскрывая активный энзиматический центр плазмина. Однако имеется много различий между используемыми тромболитиками как в дозе, так и в периоде полураспада, «фибрин-специфичности», частоте реканализации коронарных артерий, риске церебральных кровотечений и стоимости. Некоторые особенности тромболитиков для внутривенного использования (Стрептокиназа и Antistreplase) и тканевого активатора плазминогена Alteplase, представлены в таблице 3.4.

Анализ девяти рандомизированных исследований (с 1988 по 1998 гг.) по применению тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда показал, что при использовании вышеуказанных фибринолитиков наблюдалось высоко достоверное (р<0,0001) 18% снижение смертности в течение 35 дней от начала инфаркта миокарда. У больных с элевацией сегмента ST снижение смертности составило, в среднем, на 21%, причем летальность значительно уменьшается и в более поздних сроках после инфаркта миокарда (от 6 месяцев до 4 лет).

Основным показанием для назначения тромболитических препаратов являются больные инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST более 0,1 мм от изолинии или с наличием впервые выявленной полной блокады левой ножки пучка Гиса. Однако в ранней стадии инфаркта миокарда тромболизис может проводиться без элевации сегмента ST. Например, при заднем инфаркте миокарде, когда в первые часы развития заболевания может наблюдаться только депрессия сегмента ST в грудных отведениях (V1-V4). Таким образом, прежде чем решение об использовании тромболитической терапии будет принято или отвергнуто, необходима профессиональная интерпритация электрокардиограммы.

Дополнительные факторы, влияющие на решение применять или не использовать тромболитическую терапию, включают время от начала инфаркта миокарда, возраст больных, состояние гемодинамики и наличие сопутствующих заболеваний. Сохранение жизнеспособного миокарда прогрессивно возрастает с ранним тромболизисом, хотя снижение смертности также наблюдается у больных, леченных фибринолитиками в последующие 12 часов от начала заболевания. Следует отметить, что у больных с рецидивирующим болевым синдромом и элевацией сегмента ST может быть получен положительный эффект при применении тромболитической терапии в течение 12-24 часов от начала симптомов заболевания, а также положительный результат тромболизиса может быть получен у больных старше 75 лет, однако в значительно меньшей степени, чем у молодых пациентов. Увеличение возраста повышает риск инсультов при инфаркте миокарда как с применением тромболитической терапии, так и без нее. Высокий риск развития осложнений при использовании фибринолитиков может наблюдаться при наличии следующих условий: женский пол, пожилой возраст (более 70 лет), предшествующий инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, передний инфаркт миокарда, хрипы более чем в одном из трех легочных полей, гипотензия, синусовая тахикардия и сахарный диабет (Julian D., Braunwald E., 1993). Следует подчеркнуть, что только у больных с первым инфарктом миокарда при наличии гипотонии, тахикардии отмечается высокий положительный эффект тромболизиса (Julian D., Braunwald E., 1993, Rayn B., 1994).