RПротивопоказания и предосторожности для проведения тромболизиса

rАбсолютные противопоказания:

· Предшествующий геморрагический инсульт;

· Ишемический инсульт или другие цереброваскулярные болезни в течение последнего года;

· Известная интракраниальная неоплазма;

· Наличие внутреннего кровотечения (за исключением месячных);

· Подозрение на расслаивающую аневризму аорты;

· Повторное использование стрептокиназы и аntistreplase в течение 2 лет после перенесенного предшествующего инфаркта миокарда из-за высокого титра антител к стрептокиназе.

rПредосторожности и относительные противопоказания:

· При наличии тяжелой неконтролируемой гипертензии (³ 180/100 мм.рт.ст.);

· Наличие в анамнезе других церебральных расстройств, не относящихся к противопоказаниям;

· Использование антикоагулянтов в текущий момент; наличие геморрагического диатеза;

· Недавняя травма (2-4 недели), включая черепно-мозговую травму или состояние после затяжной реанимации (более 10 мин), а также большой объем оперативного вмешательства (через 4 недели после операции);

· Через 2-4 недели после кровотечения любой этиологии;

· Для стрептокиназы/антистреплазы: предшествующее назначение (5 дней- 2 года), или наличие аллергических реакций;

· Беременность;

· Язвенная болезнь в фазе обострения;

· Наличие тяжелой артериальной гипертензии.

Стептокиназа и урокиназа применяют для интракоронарного введения, однако в настоящее время этот путь назначения тромболитиков в остром периоде инфаркта миокарда повсеместно практически не используется. Стрептокиназу вводят внутривенно капельно в дозе 250.000 МЕ в течение 30 мин., в затем1 500 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30-60 мин. Интракоронарно этот препарат вводят в дозе 250000-300000 МЕ в течение 30-60 мин.

В настоящее время широко известно, что наиболее эффективными фибринолитиками являются стрептокиназа, аntistreplase, аlteplase, duteplase (Чазов Е.И., 1992, Braunwald E., 1993, 1996, 2000, Rayn B., 1996). Крупнейшее исследование ISIS-2 показало, что аспирин комбинированный со стрептокиназой, при лечении в течение 4 часов от наступления симптомов инфаркта миокарда, дополнительно позволяет снизить смертность на 53%. В двух больших исследованиях по уменьшению смертности (GISSI 2/International и ISIS-3), 4-5 недельная смертность при использовании тканевого активатора плазминогена duteplase составила в среднем 8,9%, при применении стрептокиназы - 8.5%,аlteplase -10.3%, аntistreplase - 10.5%). В этих исследованиях дополнительная антитромботическая терапия включала аспирин (160-325 мг в день), подкожно - гепарин (12500 ЕД два раза в день, начиная с 4-12 часов после тромболитической терапии). Внутривенно гепарин не использовался из-за возможности повышения частоты интракраниальных кровотечений и инсультов. В исследованиях с Alteplase, являющимся тканевым активатором плазминогена, был использован ускоренный режим введения этого препарата (этот тромболитик вводился за 90 мин, а не за 3 часа). Ускоренный режим приводит к большей частоте раннего восстановления проходимости без повышения риска кровотечений и он становится наиболее предпочтительным способом введения фибринолитиков (Julian D., Braunwald E., 1993). Положительный эффект ускоренного введения тромболитиков при использовании Alteplase был подтвержден ангиографической подгруппой GUSTO, которая обнаружила разницу в восстановлении ранней проходимости (при введении препарата в течение 90 мин.) среди режимов для Alteplase, стрептокиназа-покожный Гепарин, стрептокиназа-внутривенно гепарин и комбинированный режим применения этих препаратов оказался эффективным в среднем в 81%, 56%, 61%, 73% соответственно. Полученные данные показывают увеличения частоты реперфузити при применении ускоренного режима Alteplase по сравнению с Antistreplase. Другие предлагаемые тромболитические препараты находятся в стадии клинического изучения (проурокиназа, reteplase, staphylokinase, TNK-plasminogen активатор и различные мутантные активаторы плазминогена).

Ранние плацебо-контролируемые исследования по применению тромболитической терапии при инфаркте миокарда пришли к выводу о парадоксальном увеличении смертности в течение первых 24 часов после тромболизиса. Последние исследования (с 1988 по 1996 гг.) подтвердили высокую смертность в первые 24 часа от начала инфаркта миокарда, что это может быть скорее следствием неудачной реперфузии или развитием реперфузионных осложнений (реперфузионные аритмии, расширение очага некроза и т.д.) (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996, Braunwald E., 1997).

В последние годы при использовании фибринолитиков в остром периоде инфаркта миокарда было обнаружено, что риск развития реперфузионного синдрома в первые 1-4 ч от начала заболевания составляет 20-30%, в то время как с 4 по 6 ч - 60-80%, а через 6-12 ч - фибринолитики или неэффективны, или при лизировании тромба риск развития реперфузионных осложнений составляет около 90-95% (Чазов Е.И.,1992, Braunwald E., 1989, 1997). Поэтому поиск методов и способов предупреждения реперфузионного синдрома при инфаркте миокарда от 4 до 6 ч от начала его развития представляет актуальную проблему в современной кардиологической практике.

Проведенные нами клинико-экспериментальные исследования показали, что одним из методов предупреждения отрицательного действия тромболитиков, проявляющегося в развитии реперфузионного синдрома, является использование лазерного излучения: внутривенного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм мощностью 10-15 мВТ и прекардиальной области – длиной волны 0,93 мкм мощностью 20-40 мВТ в дозе 3-5 Дж/см2(Олесин А.И. и соавт, 1992).

Полученные нами данные показали, что отсутствовали различия в эффективности интравенозного облучения крови длиной волны 632,8 нм и облучения прекардиальной области длиной волны 930,0 нм. Это определяет значительное преимущество последней методики в клинической практике:

Таблица 3.4. Сравнительная оценка тромболитических препаратов.

Примечание: SK – стрептокиназа, APSAC – тканевой и плазменный активатор плазминогена, TPA -тканевой активатор плазминогена (аlteplase, dulteplase); *- 15 мг болюсом, затем 0,75 мг/кг за 30 мин (максимально до 50 мг), затем – 0,5 мг за 60 мин (до максимальной дозы 35 мг); ** - на основании на опубликованных данных, включая исследование GUSTO и принимая во внимание, что 20% артерий проходимы до начала терапии.

простота использования, неинвазивность, что позволит ее применять с первых часов развития инфаркта миокарда, начиная с догоспитального этапа медицинской помощи. Кроме того, как показали ранее проведенные исследования, эффективность применения лазерного излучения в этих диапазонах длин волн обусловлена уменьшением перекисного окисления липидов, улучшением микроциркуляции, повышением белковосинтетической функции кардиомиоцитов пораженных отделов миокарда (Корочкин И.М. и соавт., 1988, Олесин А.И. и соавт., 1992,1994).

В клинике исследования проведены у 65 больных в остро-острейшем периоде инфаркта миокарда. Все больные были распределены на три группы. В I группу вошло 14 больных, которым проведено за 30 минут до введения фибринолитиков в первые 6 ч от начала заболевания (стрептокиназа, стрептодеказа, APSAC) лазерное облучение венозной крови длиной волны 632,8 нм мощностью 10-15 мВТ, во II и III группу было включено по 12 больных инфарктом миокарда в каждой, которым также за 30 минут от начала заболевания до введения фибринолитиков проводили подвергали миокард лазерному излучению длиной волны 0,89 мкм мощностью 10-20 мВТ и 0,93 мкм мощностью 20-30 мВТ в дозе 3-5 Дж/см2соответственно (Шабров А.В., Олесин А.И., Мажара Ю.П.. Способ предупреждения реперфузионного синдрома в остром периоде инфаркта миокарда. - Патент № 196385). Контрольную группу составили 27 больных инфарктом миокарда с использованием только фибринолитиков. Терапевтическую дозу лазерного излучения длиной волны 0,63 мкм, 0,89 мкм и 0,93 мкм проводили по ранее разработанному нами способу, описанному в главе 2.4.4. «Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии стенокардии». Всем больным проводили оценку размера очага инфаркта миокарда до и после реперфузии, а также в динамике лечения этих пациентов по общепринятым методикам с использованием электрокардиографии, эхокардиографии и определения активности кретинкиназы. Кроме того, расчитывался реальный и прогнозируемый размер очага инфаркта миокарда по методу И.В. Иосава и соавт. (1995) и М. Sivester et al. (1994).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ с использованием критерия «t» Стьюдента, х2и стандартных пакетов программ SPSS ver.8.0.

Результаты исследования представлены в таблице N 3.5. Как видно из таблицы, наибольшее уменьшение размеров очага инфаркта миокарда, частоты развития реперфузионного синдрома и реперфузионных аритмий отмечалось при воздействии на миокард лазерного излучения длиной волны 0,93 мкм в сравнении с лазерным облучением венозной крови длиной волны 0,63 мкм, облучения миокарда длиной волны 0,89 мкм и контрольной группой.

Таблица 3.5. Сравнительная оценка размера очага инфаркта миокарда, реперфузионного синдрома при использовании лазерного излучения до введения фибринолитиков в остром периоде инфарктамиокарда (M ± m)

Примечание: ИМ – инфаркт миокарда, РС – реперфузионный синдром, РА - реперфузионные аритмии, * - достоверность различия показателей в сравнении с прогнозируемым инфарктом миокарда, о - контрольной группой (при р < 0,05).

Таким образом, наибольший эффект для предупреждения реперфузионного синдрома, уменьшения размеров очага инфаркта миокарда наблюдался при предварительном применении до использования тромболитиков облучения миокарда лазерным излучением длиной волны 0,93 мкм в дозе 3-5 Дж/см2, причем, этот метод может проводиться уже начиная с догоспитального этапа медицинской помощи.

Следует отметить, что в США с 1994 г. по 1995 г. только 37,2% получали реперфузионную терапию (83% - тромболизис, 15,4% - первичную ангиопластику, 1,4% - немедленное аортокоронарное шунтирование) (W.J. Rogers, 1996). Имеющийся опыт предполагает, что у больных инфарктом миокарда моложе 65 лет общая частота использования тромболитических препаратов составляет, в среднем, 40-50%, а у пациентов старше 65 лет - 20%.