Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента.

Многочисленные большие рандомизированные исследования показали положительное действие ингибиторов АПФ при их раннем применении в остром периоде инфаркта миокарда. Все исследования, в которых ингибиторы АПФ назначались внутрь, продемонстрировали пользу в отношении выживаемости. Только одно исследование не показало пользы от ингибиторов АПФ - CONSENSUS-II, в котором больные были рандомизированы на получающих с первого дня внутривенно эналаприл или плацебо, с последующим увеличением дозы эналаприла. Это исследование было рано прекращено Комитетом по Безопасности из-за высокой вероятности, что достоверный полезный эффект эналаприла над плацебо вряд ли будет продемонстрирован к концу исследования: 7% положительного эффекта к 29% отрицательного эффекта при внутривенном введении этих препаратов.

Выяснение роли перорального приема ингибиторов АПФ было проведено в исследовании ISIS-4. В нем 58 000 больных инфарктом миокарда были разделены на получающих каптоприл в течение 24 часов (в среднем, 8 часов) или плацебо. Пропорциональное снижение смертности, в среднем на 7%, наблюдалось в течение 5 недель среди пациентов, получавших каптоприл, причем, наибольший положительный эффект отмечался среди больных инфарктом миокарда с локализацией в области передней стенки левого желудочка. В этом исследовании среди 143 смертей в группе получавших каптоприл, у 44 пациентов летальный исход отмечался в первые сутки и у 37 - со 2 дня до 7 суток, что демонстрирует важность ранней терапии ингибиторами АПФ. В исследовании GISSI-3 использовалипероральный прием лизиноприла у 19 000 больных либо с элевацией, либо с депрессией сегмента ST, разделенных на получающих препарат и контрольную группу. Выявлено достоверное снижение смертности в течение 6 недель: в среднем, 60% жизней было спасено в течение первых 5 дней от начала лечения. Исследование SMILE привлекло 1556 больных, рандомизированных в первые 24 часа на получавших плацебо или зофеноприл (Zofenopril). В исследование были включены только больные инфарктом миокарда с локализацией в области передней стенки левого желудочка, которым не проводился тромболизис. Это исследование показало, что раннее применение ингибитров АПФ достоверно уменьшило смертность в течение первых 6 недель от начала заболевания. Китайское исследование по каптоприлу, вовлекшее более13 600 больных инфарктом миокарда, также показало, что примерно на 0,5% снизилась смертность среди пациентов, получавших каптоприл. Мета-анализ этих больших исследований, вовлекших 100 000 больных инфарктом миокарда, выявил добавочное снижение смертности на 6,5%, с абсолютной пользой — 4,6 сохраненных жизней на 1 000 леченных пациентов ингибиторами АПФ. Эти результаты предполагают, что ингибиторы АПФ играют важную роль при раннем их использовании у больных в остром периоде инфаркта миокарда, так же как и в восстановительной фазе заболевания.

Хотя детальный анализ подгрупп в ISIS-4 и GISSI-3 ожидает дальнейших публикаций, польза от ингибиторов АПФ является достоверно большей среди тех, кто имел первый инфаркт миокарда передней локализации, сердечную недостаточность, тахикардию. Данные этих исследований показали, что ингибиторы АПФ должны быть назначены в течение 24 часов, в идеальном случае сразу после тромболитической терапии и стабилизации артериального давления. Когда у больного отсутствуют осложнения в течение 4 - 6 недель от начала инфаркта миокарда, прием ингибиторов АПФ может быть прекращен. Эти препараты не должны назначаться при систолическом артериальном давлении ниже 100 мм. рт. ст., при наличии клинически значимой сердечной недостаточности, при наличии билатерального стеноза почечных артерий или аллергии к ним. Терапия ингибиторами АПФ должна быть начата с низких доз с постоянным ее повышением для достижения полной суточной дозы в течение 24-48 часов. Например, в исследовании ISIS-4, каптоприл вначале назначался в дозе 6,25мг, затем 12,5 мг через 2 часа, через 10-12 часов – 25 мг, затем по 50 мг 2 раза в день. В исследовании GISSI больные получали 5 мг лизиноприла во время рандомизации, 5 мг через 24 часа, 10 мг - через 48 часов, затем по 10 мг в течение 6 недель от начала развития заболевания. Подобный режим должен применяться при назначении других ингибиторов АПФ таких как рамиприл, зофеноприл, эналаприл, квиналаприл (Quinalapril). Внутривенного назначения ингибиторов АПФ следует избегать из-за возможной нерегулируемой гипотензивной реакции.