Вторичная профилактика у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара

Вторичная профилактика у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара включает использование следующих препаратов:

· Определение содержания липидов в крови и проведение, при необходимости, гиполипидемической терапии;

· Отказ от курения;

· Нитраты пролонгированного действия;

· Аспирин;

· Ингибиторы АПФ;

· b-адреноблокаторы;

· Прочие препараты: антиоксиданты, эстрогены у женщин, антиаримические препараты и т.д. (используются по показаниям).

Приблизительно 70% смертей в результате острой коронарной недостаточности и 50% - у больных инфарктом миокарда развивается у пациентов с ранее диагностированной ИБС. Вероятность фатальных и нефатальных инфарктов в 4-7 раз выше у больных с бесспорной ИБС. Скандинавское исследование по выживаемости при назначении симвастатина, сообщило о результатах использования этого препарата у 4444 мужчин и женщин с ИБС с умеренной гиперхолестеринемией, наблюдавшихся в течение 5-4 лет. Смертность при ИБС была снижена на 42% и общая летальность - на 30% по сравнению с плацебо. Заслуживает внимания тот факт, что сравнительное снижение риска летальных исходов в этом исследовании было одинаковым у больных с повышенным на четверть и пониженным на четверть уровня холестерина липопротеидов низкой плотности. Исследование CARE (Cholesterol and Recurrent Events) является сходным исследованием в популяции больных, направленное на снижение после перенесенного инфаркта миокарда уровня общего холестерина в среднем до 5,41 ммоль/л и холестерина липопротеидов низкой плотности - до 3,6 ммоль/л (не отличающегося от соответствующих значений у здоровых лиц). В этой работе 4159 больных были рандомизированына пациентов, получавших 40 мг рravastatini в день или, соответственно, плацебо. При наблюдении в течение 5 лет, в группе получавших рrovastatin отмечалось значительное снижение (в среднем, на 24%) фатальной ИБС и нефатальных инфарктов миокарда.

В исследовании, изучающем уменьшение атеросклеротического поражения коронарных шунтов после аортокоронарного шунтирования, основанное на данных коронарограции, было обнаружено значительное снижение холестерина липопротеидов низкой плотности (менее 4 ммоль/л) при применении ловастатина в дозе 80 мг/день дополнительно к диете I, рекомендованной Американской ассоциацией кардиологов, в течение 4-5 лет и выявлено значительное (в среднем, на 29%) уменьшение обструктивных поражений шунтов.

В среднем, у 25% больных инфарктом миокарда при выписке из стационара наблюдается нормальный уровень общего холестерина и низкая фракция холестерина липропротеидов высокой плотности, который является независимым фактором риска в развитии ИБС. Гипертриглицеридемии во многих случаях обратнопропрорциальны уровню холестерина липропротеидов высокой плотности. Однако при наличии умеренно выраженной триглицеридемии у больных ИБС, по данным разных авторов, вероятно, желательно достичь ее понижения до нормальных значений (Gomes R. et al., 1994, Rayn B., 1996).

Полный липидный профиль должен выполняться всем больным ИБС. У больных инфарктом миокарда это должно быть проведено при поступлении в госпиталь или не позднее 24 часов с момента госпитализации, так как, в противном случае, липидный спектр следует определять, в среднем, через 4 недели от начала развития заболевания из-за возможных ложноположительных результатов. В течение наблюдения больные должны получать диету с низким уровнем насыщенных жиров и холестерина. Если уровень холестерина липропротеидов низкой плотности остается более 6,3 ммоль/л, должна быть начата лекарственная терапия до достижения уровня 4 ммоль/л и менее, например, ингибиторами CoA-редуктазы, никотиновой кислотой. Использование фибратов у больных с ИБС показано только тем пациентам, у кого выявляется выраженное или умеренное повышение триглицеридов плазмы крови или низкий уровень холестерина липропротеидов высокой плотности. Реабилитационные программы с использованием нагрузочных тестов показали достижение значительного снижения уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности с повышением холестерина липропротеидов высокой плотности. В эти программы входили физические упражнения, контроль веса тела, изменение диеты, уменьшение стрессов, отказ от курения. Из-за того, что многие программы мультифакториальны, оказывается трудным определить, какой лечебный фактор наиболее эффективен. Однако имеются данные, показывающие что физические упражнения и умеренное употребление алкоголя могут эффективно повышать уровень липопротеиды высокой плотности. Клинические исследования показали, что такая гипохолестеринемическая терапия может уменьшить общую летальность до 70 лет и частоту обострений стенокардии у пациентов до 75 лет. Следует отметить, что в настоящее время не имеется исследований по оценке влияния контроля уровня липидов для первичной профилактики ИБС у лиц пожилого возраста. Однако такое лечение выглядит резонным у тех пожилых, кто имеет другие факторы риска, такие как высокое артериальное давление, сахарный диабет и т.д.

Прекращение курения является необходимым для больных, перенесших инфаркт миокарда. Курение индуцирует коронароспазм, уменьшает антиишемический эффект b-блокаторов и, в среднем, в два раза увеличивает смертность у больных инфарктом миокарда. Отказ от курения снижает частоту повторных инфарктов и смертность в течении 1 года после прекращения, однако половина больных снова начинают курить в течение 6-12 месяцев.

Н. Houston-Miller, В. Taylor (1992) предлагают ступенчатый подход к прекращению курения, который включает:

· Показ фильмов с недвусмысленным посланием — бросить курить;

· Определять больных, готовых бросить курить;

· Определить наилучший метод;

· Планировать решение проблем, ассоциированных с отменой курения;

· Наметить точную дату, когда следует бросить курить;

· Активно помогать больному справиться с влечением закурить.

Никотиновая жевательная резинка и наклейки показали уменьшение симптомов отмены у восстанавливающихся больных. Их не рекомендуются использовать в течение госпитализации вследствие симпатомиметического эффекта активных инградиентов никотина. Однако, доза никотинав жевательной резинке и наклейках является значительно меньшей, чем получаемая при курении сигарет. Поэтому они могут быть использованы вместо сигарет у больных, тяжело переживающих отмену курения. Следует отметить, что клонидин, препарат являющимся заменителем никотина, оказался эффективным только у женщин.

Длительное назначение аспирина постинфарктным больным так же приводит к значительному снижению последующей смертности. В шести рандомизированных исследованиях, в которых больные были разделены от 1 недели до 7 лет от начала развития инфаркта миокарда, выявлено снижение сосудистой смертности на 13%, причем у пациентов, получавших аспирин отмечалось уменьшение нефатальных инфарктов на 34% и нефатальных инсультов на 42%.

Все эти исследования включали использование аспирина в дозе от 75 до 1500 мг в день. Поэтому длительное использование аспирина постинфарктными больными в дозе до 75 мг/день является эффективной терапией с низким риком развития побочных эффектов. Такие антиагреганты как Sulfinpyrazone и Dipyridamole используются у постинфарктных больных, однако не имеется клинических данных, что они эффективнее аспирина. Антиагрегант тиклопидин, который был эффективно использован для лечения нестабильной стенокардии и цереброваскулярных болезней, не был изучен в больших клинических исследованиях у больных инфарктом миокарда (Rayn B., 1996).

Ингибиторы АПФ являются ценными препаратами благодаря их способности влиять на обратное «ремоделирование» левого желудочка, в том числе уменьшая его дилатацию. Повышение тканевого АПФ в сердце, вероятно, возникает вследствие его высвобождения из эндотелия сосудов. В месте миокардиального некроза и фиброза высокие концентрации АПФ значительно увеличены по сравнению с миокардом нормального желудочка. Многочисленные исследования, подтвердили, что использование ингибиторов АПФ, назначенных больным в остром периоде инфаркта миокарда, улучшает последующую длительную выживаемость при наличии большого некроза сердечной мышцы, а также при инфарктах передней локализации и при наличии значительного снижения сократительной способности левого желудочка. Исследование SAVE, где больные получали каптоприл через 11 дней от начала инфаркта миокарда, показало, в среднем, снижение смертности на 20%. Исследование AIRE, в котором больные, имеющие признаки сердечной недостаточности в первый сутки от начала развития инфаркта миокарда, получали рамиприл и плацебо на 5 день от начала инфаркта миокарда. Это исследование показало, что смертность снизилась при применении этих препаратов, в среднем, на 27%. Подобно этому, исследование TRASE, где больные с имеющейся дисфункцией левого желудочка, по данным эхокардиографического исследования, получали плацебо и трандолаприл с 4 дня развития инфаркта миокарда, продемонстрировало снижение смертности, в среднем, на 22%. Исследование SOLVD оценивало эффективность эналаприла у 4228 больных с фракцией выброса левого желудочка менее 35%, причем, у 80% из них в течение 1 года до начала исследования отмечался перенесенный инфаркт и продемонстрировало снижение летальных исходов, в среднем, на 24% в сравнении с плацебо.

Во вторичном анализе исследований об использовании ингибиторов АПФ оказалось, что наилучший положительный клинический эффект наблюдался у больных с передней локализацией инфаркта и фракцией выброса левого желудочка менее 40%. Следует отметить, что по данным рандомизированного исследования SOLVD, вероятность развития повторных инфарктов миокарда снижается примерно на 25% у больных, принимавших ингибиторы АПФ. Однако эти находки в настоящее время изучаются в проспективных исследованиях. Предварительные результаты указывают, что больные с наличием гомозиготной формы гена АПФ (dd) имеют повышенный уровень циркулирующего АПФ, большую вероятность развития инфаркта миокарда, чем с аллельным геном АПФ. Это подтверждается последними данными, указывающими, что уровень миокардиального АПФ является высоким у больных с наличием dd гена (Rayn B., 1996).

Несколько плацебо-контролированных исследований, включивших более 35 000 больных инфарктом миокарда, не получавших тромболитическую терапию, показали, что применение b-блокаторов снижает внезапную смерть. Такие b-адреноблокаторы, как пропранолол, метопролол, тимолол оказались наиболее эффективными препаратами. Например, в Норвежском исследовании тимолола, проведенном в поздние 70 годы, смертность была снижена с 9,8% у получавших плацебо до 7,2% в группе принимавших тимолол по 10 мг два раза в день в течение 25 месяцев, причем, положительный клинический эффект наблюдался в течение 6 лет от начала приема. Пропранолол 240 мг в сутки и метопролол 200 мг в день снижали смертность на 26% и 36% соответственно в других исследованиях.

Наилучший эффект длительной терапии b-адреноблокаторами наблюдается у больных с высоким риском развития внезапной смерти, например, с наличием инфаркта миокарда передней локализации, но открытым остается вопрос о назначении этих препаратов больным с низким риском смертности (без предшествующего инфаркта, без наличия желудочковых нарушений сердечного ритма, гемодинамически значимой левожелудочкой дисфункции и у молодых пациентов), так как прогноз у них одинаков независимо от того, принимали они или нет b-адреноблокаторы. В настоящее время нет рандомизированных исследований, которые могли бы определить, стоит ли назначать b-адреноблокаторы больным после успешной реваскуляризации. Однако нет оснований полагать, что эти препараты будут действовать иначе на больных, подвергшихся успешной реваскуляризации.

Данные обзоров ранних эпидемиологических исследований показали, что увеличенный прием жирорастворимых витаминов с антиоксидантной активностью (витамин Е и b-каротин) снижают сердечно-сосудистую смертность, включая инфаркт миокарда. Проспективное исследование около 34 000 женщин в постменопаузный период показало, что при повышении витамина Е в пищевом рационе (но не дополнительный его прием), способствовало уменьшению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Используя b-каротин, различные исследования убедительно показали недостаточный его положительный эффект при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, включая инфаркт миокарда, а в двух исследованиях наблюдалось увеличение частоты заболеваемости раком легкого при применении этого препарата (Rayn B., 1996). Следует отметить, что большинство эпидемиологических исследований не выявили пользы от профилактического применения витамина «С». Несмотря на обещающие экспериментальные исследования, рекомбинантная терапия супероксиддисмутазой оказалась малоэффективной, в том числе для ограничения очага инфаркта миокарда, в частности, при проведении транслюминарной ангиопластики.

Таким образом, не имеется убедительных доказательств в положительном эффекте использования антиоксидантов у больных инфарктом миокарда для предупреждения внезапной смерти. Однако эти препараты безвредны и практические рекомендации по использованию антиоксидантов у больных инфарктом миокарда должны оговариваться, пока результаты текущих, контролированных исследований недвусмысслено покажут их положительный эффект.

Показания для длительного назначения антикоагулянтов после перенесенного инфаркта миокарда остаются неразрешенными. Ряд исследований, сравнивавших варфарин (непрямой антикоагулят, аналогичный фенилину) с традиционной терапией, показали снижение риска смерти на 13%, снижение инсультов и рецидивов инфаркта миокарда, в среднем, на 41%. Неконтролируемый прием аспирина в контрольной группе в этих исследованиях делает трудной оценку использования одного аспирина по сравнению с приемом одного варфарина. Хотя анализ эффективности демонстрирует, что варфарин по сравнению со стандартной терапией без аспирина отвечает главным критериям терапии, более привлекательное соотношение стоимость/эффективность аспирина, что делает его рутинным антитромботическим средством для вторичной профилактики. В последние годы имеется достаточно много теоретических положений для использования варфарина и аспирина в качестве вторичной профилактики инфаркта миокарда. Однако в настоящее время имеется недостаточно эмпирической информации, чтобы рекомендовать комбинацию этих препаратов в клинической практике. Существует только несколько работ, сравнивших применение 160 мг и 80 мг аспирина плюс 3 мг варфарина, а также 80 мг аспирина в комбинации с 1 мг варфарина, которые показали, что низкие дозы аспирина в комбинации с варфарином снижали летальность, однако частота тромбоэмболических инсультов была больше у больных, получавших низкие дозы варфарина. Варфарин и аспирин показан больным с сохраняющейся мерцательной аритмией после перенесенного инфаркта миокарда.

Антагонисты Са-каналов в настоящее время не рекомендованы для рутинного лечения или вторичной профилактики инфаркта миокарда. Эти препараты используются по показаниям только для лечения больных со стенокардией или гипертензией. Если b-адреноблокаторы противопоказаны или плохо переносятся, то антагонисты Са каналов, уменьшающие частоту сердечных сокращений (верапамил и дилтиазем), могут быть использованы, но только по строгим показаниям, в качестве вторичной профилактики инфаркта миокарда при сохраненной функции левого желудочка.

Заместительная терапия эстрогенами при сердечно-сосудистых заболеваниях у женщин до конца не определена. Многочисленные рандомизированные исследования показали, что оральные эстрогены являются эффективными в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Клинические исследования подтвердили, что эстрогены, назначенные в виде монотерапии или в комбинации с прогестинами, улучшают липидный профиль и понижают уровень фибриногнена, а также эти препараты, теоретически, могут быть использованы для профилактики атеросклероза. В настоящее время имеются предварительные данные, что комбинация эстрогенов с прогестинами эффективней, чем заместительная терапия эстрогенами.

В 1993 г. Американская кардиологическая ассоцциация и Американское общество по проблемам фертильности (American Firtility Society) провели согласительную конференцию по гормональной терапии в постменопаузе для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Эта конференция заключила, что имеются лишь немногочисленные исследования, указывающие, что терапия эстрогенами уменьшает смертность у женщин с умеренной или тяжелой ИБС.

Между тем, некоторые другие факторы могут быть значимыми для рекомендации назначения эстрогенов. Они включают полезное влияние на развитие остеопороза, сексуальность, тонус кожи и психическое самочувствие. Дозы эстрогенов в постменопаузе у женщин с гистерэктомией обычно составляют 0,625 мг орального коньюгированного эстрогена или его эквивалентов один раз в день. У женщин в постменопаузу с сохраненной маткой обычно используются два режима приема: 0,625 мг эстрогена или его эквивалентов один раз в день плюс 10 мг прогестина (medroxyprogesteron) ежедневно 10-14 дней каждый месяц или 2.5 мг прогестина каждый день. Скрининговые исследования показали, что эффективность практически одинакова у женщин с удаленной маткой, принимавших эстрогены в сравнении с пациентами без терапии этими препаратами. Принимая во внимание общую неопределенность об истинной пользе эстрогенов у женщин после перенесенного инфаркта миокарда, правом больного является принимать любое решение. Заместительная терапия эстрогенами является в основном, вероятно, более полезной при первичной и вторичной профилактике ИБС.

Учитывая высокий риск аритмогенного эффекта у больных ИБС антиаритмической терапии препаратами I класса, как это было выявлено в исследовании CAST, для профилактики желудочковых аритмий наиболее эффективными оказались препараты III класса (соталол, кордарон). В настоящее время всем пациентам инфарктом миокарда холтеровское мониторирование для выявления больных, которые должны получать антиаритмическую терапию после выписки из стационара, не рекомендовано. Амиодарон, препарат III класса (имеющий так же и черты I, II, IV классов) был обещающим в некоторых, но не во всех постинфактных исследованиях. В предварительном сообщении о проведении двух исследований - European Myocardial Infarction Amiodaron Trial [EMIAT] и Canadian Amiodaron Myocardial Infarction Arrhythmia Trial [CAMIAT], представленном на научной сессии Aмериканской ассоциацией кардиологов в 1996 г., было показано, что амиодарон уменьшает смертность от желудочковых аритмий и остановки сердца, но его эффект на общую летальность при инфаркте миокарда был незначительный. Так же плохой была переносимость длительного приема амиодарона (40% отказались принимать этот препарат из-за развития побочных эффектов). Таким образом, амиодарон является безопасным для применения у больных инфарктом миокарда, если необходимо подавление тяжелых желудочковых аритмий, в то время как для снижения летальности, в том числе снижения риска развития желудочковых аритмий, целесообразно использовать b-адреноблокаторы.