Разрывы миокарда

Разрыв сердца может объяснить рецидивирующую боль, появляется у 1-4% из всех поступивших больных инфарктом миокарда. Разрыв свободной стенки левого желудочка обычно проявляется болью в грудной клетке, элевацией сегмента ST-T на электрокардиограмме с появлением коллапса и электромеханической диссоциацией. Разрывы миокарда подразделяются на два типа: ранний тип в пределах первых 24 ч и поздний - от 4 до 7 дней от начала инфаркта миокарда. Ранние разрывы обусловлены развивающимся некрозом миокарда, в том числе в результате отложения (депонирования) коллагена в области поражения, а поздние - связаны с расширением зоны очага поражения. Разрыв сердца наиболее часто встречается у больных с первым инфарктом в области передней стенки левого желудочка, в возрасте старше 60 лет, причем, чаще у женщин, чем у мужчин. К другим факторам риска разрывов относят: артериальную гипертензию в острой стадии инфаркта миокарда, отсутствие до развития инфаркта предшествующей стенокардии, недостаточно развитое коллатеральное кровообращение, наличие до инфаркта отрицательного зубца Т на электрокардиограмме, использование стероидов или нестероидных противовоспалительных средств, применение тромболитической терапии позднее 14 часов после наступления симптомов инфаркта миокарда. Следует отметить, что ранний тромболизис (до 14 часов) уменьшает риск разрыва сердца (Чазов Е.И., Rayn B., 1996, Lewis S. et al., 1996). Наиболее важное значение в предотвращении разрыва имеет успешная ранняя реперфузия и наличие коллатерального крообращения. Псевдоаневризма (выявление дискинезии в зоне некроза при эхокардиографическом исследовании) является тяжелым осложнением, способствующим разрыву стенки левого желудочка. Формирование сгустка в перикардиальном пространстве при микроразрыве миокарда, в том числе и на стенке псевдоаневризмы препятствует кровотечению в перикард. С помощью эхокардиографического, включая чреспищеводного, исследования можно увидеть небольшой перешеек, открывающийся в тело псевдоаневризмы. Во всех случаях показано хирургическое лечение: перикардиоцентез - для уменьшения тампонады сердца и немедленное ушивание дефекта, которые могут спасти жизнь больному (Чазов Е.И., 1992, Labovits A.J., 1984, Rayn B., 1996).

. Ведение больных при наличии механических дефектов (разрывов сердечной мышцы) в остром периоде инфаркта миокарда.

В остром периоде инфаркта миокарда могут развиться следующие разновидности разрывов миокарда (механические дефекты): острая митральная регургитация в результате разрыва папилярных мышц створок митрального клапана, дефект межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки левого желудочка с гемоперкардом. Клинические и гемодинамические профили общих механических дефектов в остром периоде инфаркта миокарда представлены в табл. 4.2.

Эти дефекты обычно появляются в первую неделю развития острого инфаркта миокарда. При осмотре врачом появление грубого систолического шума в 3-4 межреберье слева от грудины свидетельствует о возможном разрыве межжелудочковой перегородки или острой митральной регургитации в результате отрыва папилярных мышц, либо разрыва наружной стенки желудочка. Точный диагноз может быть поставлен обычно после трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии.

Таблица 4.2. Клиническая оценка механических осложнений в остром периоде инфаркта миокарда.

___________________________________________________________________________________

Признаки Дефект Разрыв свободной Отрыв папиллярной

МЖП стенки ЛЖ мышцы ЛЖ

___________________________________________________________________________________

Средний возраст 63 69 65

Дни от начала ИМ 3-5 3-6 3-5

Передний ИМ 66% 50% 25%

Появление нового 90% 25% 50%

аускультативного

шума

Пальпаторное Да Нет Редко

дрожание

Предшествующий ИМ 25% 25% 30%

Эхокардиография:

Двумерная эхоЭКГ Дефект Выпот Пролабирование

створок МК

Допплер-эхоЭКГ Деффектный ——— Регургитация в

шунт полость ЛП

Летальность:

Медикаментозная 90% 90% 90%

Хирургическая 50% Еденичные 40-90%

сообщения

___________________________________________________________________________________

Примечание: ИМ – инфаркт миокарда, МЖП – межжелудочковая перегородка, ЛЖ – левый желудочек, МК - митральный клапан, ЛП – левое предсердие, ЭхоЭКГ – эхокардиография.

Коронарография может выявить хирургически-коррегируемое поражение коронарной артерии и должна быть выполнена всем пациентам за исключением больных с тяжелой нестабильной гемодинамикой, обусловленной только наличием механического дефекта. Проведение катетеризации сердца следует использовать для диагностики разрывов миокарда в тех случаях, когда другие исследования недостаточно информативны. Быстрое хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда при медикаментозном лечении прогнозируется очень высокая смертность. Для стабилизации гемодинамики у пациентов с грубыми механическими дефектами сердечной мышцы до проведения экстренного хирургического лечения показано использование интрааортальной контрапульсации.