Лечение нарушений брадиаритмий и блокад сердца

В подавляющем большинстве случаев вначале используется атропин, затем изопреналин.

Показания для применения атропина.

j Синусовая брадикария (частота сердечных сокращений менее 50 в 1 мин.), ассоциирующаяся с гипотонией, ишемией, выскальзывающими желудочковыми ритмами.

k Желудочковая асистолия.

l Атриовентрикулярная блокада, появляющаяся на уровне узла (степень II тип Мобиц I или атриовентрикулярная блокада III степени с узкими комплексами замещающего ритма). Атриовентрикулярная блокада, появляющаяся на инфранодальном уровне, которая наиболее часто развивается при инфарктах миокарда передней локализации, проявляется замещающим ритмом с широкими комплексами QRS.

Атропин увеличивает частоту сердечных сокращений, системное сосудистое сопротивление, существенно не изменяя системное артериальное давление. Этот препарат более эффективен при синусовой брадикардии, появляющейся в течение 6 часов от начала симптомов инфаркта миокарда. Брадикардия может быть обусловлена с ишемией, реперфузией (рефлекс Bezold-Jarish), в результате терапии морфином или нитроглицерином. Атропин так же эффективен при глубокой синусовой брадикардии с гипотонией, появляющейся при проведении тромболизиса (особенно при лечении правой коронарной артерии). Его следует осторожно использовать в первые часы развития инфаркта, так как парасимпатическая система оказывает защитный эффект при фибрилляции желудочков и распространении зоны некроза. Дозы атропина титруются, начиная от 0,5 мг до достижения минимального эффекта, например, при увеличении частоты сердечных сокращений до 60 ударов в 1 мин. или до максимальной дозы, составляющей 2 мг. Следует отметить, что использование дозы этого препарата менее 0,5 мг, может вызвать парасимпатомиметический ответ с парадоксальным замедлением частоты сердечного ритма.

В настоящее время наиболее часто используется транскутанная или чрескожная, а также трансвенозная стимуляция желудочков. В последние годы применяются системы для обеспечения надежной наружной стимуляции, особенно у тех пациентов, кто относится к высокой степени риска прогрессирования атриовентрикулярной блокады: они просты в установке, не вызывают риска осложнений в венозной системе. Транскутанная техника стимуляции очень удобна для больных, получающих тромболитическую терапию. Современные системы для наружной стимуляции состоят из двух многофункциональных электродов стандартного размера, позволяющих выполнить следующие функции: мониторирование электрокардиограммы, транскутанную стимуляцию и дефибриляцию. Этот вид стимуляции используется в подавляющем большинстве случаев по жизненным показаниям с последующим проведением трансвенозной электрокардиостимуляции. Профилактически электрод для проведения трансвенозной стимуляции должен быть установлен больным с высоким риском развития полной атриовентрикулярной блокады.

. Показания для установки транскутанного стимулятора с постоянной частотой * и работающего в режиме Demand**

j Синусовая брадикардия (частота менее 50 в 1 мин) с симптомами гипотонии (систолическое артериальное давление менее 80 мм.рт.ст.) при неэффективности фармакотерапии**

k Тип Мобиц II атриовентрикулярной блокады II степени.**

l Aтриовентрикулярная блокада III степени. **

m Двухпучковая блокада (перемежающая полная блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с транзиторной полной блокадой передне-верхнего или задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса)*.

n Рецидивирующая или неопределенной давности развившаяся полная блокада левой ножки пучка Гиса, полная блокада передне-верхнего разветвленияи левой ножки пучка Гиса, полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с полной блокадой задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса*.

o Полная блокада правой или левой ножки пучка Гиса и атриовентрикулярная блокада I степени*.

p Стабильная брадикардия без нарушений гемодинамики (систолическое артериальное давление выше 90 мм.рт.ст.)*.

q Рецидивирующая или неопределенной давности развившаяся полная блокада правой ножки пучка Гиса*.

r Рецидивирующая или неопределенной давности развившаяся атриовентрикулярная блокада I ст.