Лечение фибрилляции и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Когда наблюдаются нарушения гемодинамики при развитии фибрилляции и трепетании предсердий, суправентрикулярных тахикардиях, такие, как сердечная астма, отек легких, гипотензия, обусловленные высокой частотой сокращения желудочков или потерей сокращения предсердий, показана немедленная кардиоверсия, начиная со 100 Дж, затем 200-300 Дж, затем 360 Дж.

Альтернативным методом лечения трепетания предсердий, наджелудочковой тахикардии без нарушений гемодинамики (отсутствие гипотензии, удушья и т.д.) является использование трансвенозной или чреспищеводной сверхчастой стимуляции предсердий.

Лечение наджелудочковой тахикардиипри инфаркте миокарда при отсутствии гемодинамических расстройств осуществляется в следующем порядке: использование вначале вагусных проб, при их неэффективности – внутривенное болюсное введение 10-20 мг АТФ (в течение 1-2 сек.), а при сохраняющейся тахикардии после введения этого препарата – верапамил 5 мг внутривенно с интервалом 5-10 минут до достижения суммарной дозы 20 мг. Некупирующаяся пароксизмальная наджелудочковая тахикардия после использования АТФ и верапамила является показанием для использования дефибрилляции (электроимпульсной терапии, начиная со 100 Дж, затем 200-300 Дж, затем 360 Дж) или сврехчастой кардиостимуляции (чреспищеводной или трансвенозной) для ее подавления.

При отсутствии недостаточности кровообращения или тяжелых заболеваний легких одним из наиболее эффективных способов для урежения частоты сокращения желудочков при фибрилляции предсердий является внутривенное введение b-адреноблокаторов, таких как атенолол (2,5-5,0 мг каждые 2 мин. до суммарной дозы 10 мг, вводимой за 10-15 мин.). В динамике лечения необходимо провести мониторирование частоты сердечных сокращений, артериального давления и электрокардиограммы, причем, терапия должна быть прекращена при достижении терапевтического эффекта, снижении артериального давления ниже 100 мм. рт. ст. или урежении сердечных сокращений менее 50 ударов в мин.

Использование сердечных гликозидов для урежения ритма может осуществляться следующим образом: назначение внутривенного дигоксина - 8-15 мкг/кг (например, 0,6-1,0 мг при весе 70 кг), причем, начальное введение половинной дозы и добавочное введение остальной дозы в течение 4 часов. Этот метод обеспечивает большее урежение ритма, чем внутривенное введение бета-блокаторов, однако эффект может быть выявлен только через 30мин. - 2 часа после введения гликозидов.

Замедление ритма может быть также достигнуто внутривенным введением верапамила (5-10 мг или 0,075-0,15мкг/кг) за 2 мин. с повторной дозой спустя 30 мин. или аналогичное болюсное введение дилтиазема (20 мг или 0,25 мг/кг) за 2 мин. с последующей инфузией со скоростью 10 мг/час. Если не достигнуто адекватное урежение частоты ритма, вторая доза дилтиазема – 25 мг или 0,35 мкг/кг за 2 мин. может быть введена через 15-минутный интервал. Последующая инфузия проводится со скоростью 10-15 мг/час. Из-за отрицательного инотропного эффекта антагонисты кальция не рекомендуются в качестве препаратов первой ступени, несмотря на их эффективность в снижении частоты сердечного ритма, особенно, если они назначаются пациентам, получающим b-адреноблокаторы (Rayn B., 1996, Levy S. et al., 1998). Хотя фибрилляция предсердий в остром периоде инфаркта миокарда обычно носит преходящий характер, для профилактики тромбоэмболий следует назначать гепарин. В настоящее время остается невыясненым, следует ли назначать антиаритмические препараты для профилактики эпизодов фибрилляции предсердий, если они наблюдались только однократно в остром периоде заболевания. Однако, если пароксизмы рецидивируют, то повторные приступы аритмии предвещают плохой прогноз. По этим причинам стало обычной практикой назначать антиаритмические препараты такие, как амиодарон или соталол после первого приступа аритмии. В настоящее время нет единого мнения в том, что при преходящей фибрилляции предсердий необходимо длительное применение антикоагулянтов или антиаритмических препаратов, однако, если такое лечение было выбрано, то резонно его ограничить 6 неделями, если, конечно, сохраняется устойчивый синусовый ритм.