Последовательность терапии острой левожелудочковой недостаточности

1. Оксигенотерапия. Используется 100% увлажненный кислород через маску (увлажнение 96о спиртовым раствором).

2. Поляризующая смесь с нитроглицерином. Этот препарат используется у всех больных инфарктом миокарда с сердечной астмой. Он показан у пациентов с нормальным и высоким артериальным давлением (при цифрах систолического артериального давления более 30-30 мм рт. ст., диастолического – 20-30 мм рт. ст. в сравнении с обычными для пациента цифрах давления). Нитроглицерин обеспечивает большую венодилатацию, чем нитропруссид натрия и позволяет уменьшить ишемию дилатацией эпикардиальных коронарных артерий. Внутривенная инфузия этого препарата должна быть начата со скоростью 5 мкг/мин и увеличиваться постепенно, пока значения систолического артериального давления не понизится на 10-15%, но не ниже 90 мм. рт. ст. Если артериальное давление не снижается, рекомендуется увеличить скорость введения этого препарата и (или) назначить ингибиторы АПФ.

Больные с более тяжелой желудочковой дисфункцией имеют более низкий сердечный выброс, высокое давление заполнения левого желудочка с систолическим давлением менее 90 мм. рт. ст. Если у больного выраженная гипотония, следует назначить внутривенно норадреналин, пока артериальное давление не поднимется по крайне мере до 80 мм.рт.ст., в последующем переходя на допамин, начиная со скорости 5-15 мкг/кг/мин. Когда давление повысится до 90 мм. рт. ст. можно к допамину добавить инфузии добутамина для уменьшения отрицательного влияние допаминовой инфузии. При нормализации артериального давления можно использовать одновременную терапию допамином и нитроглицерином (так называемая управляемая гипотензия). В последующем у пациентов с низким артериальным давлением можно использовать интрааортальную балонную контрапульсацию.

3. Применение диуретиков – фуросемид (лазикс) в дозе 40-60 мг внутривенно.

4. Сердечные гликозиды используются только по следующим показаниям:

· при наличии мерцательной аритмии;· отсутствие эффекта в течение 2-3 ч после применения нитроглицерина и диуретиков у больных с сердечной астмой и нормальным артериальным давлением;

· сердечная астма при предшествуюшей хронической сердечной недостаточности III-IV функционального класса по классификации NYHA, рефрактерной к терапии нитроглицерином, ингибиторами АПФ или диуретиками.

Несмотря на начальное описание в 1785 г. положительных инотропных свойств дигиталиса, его роль у больных инфарктом миокарда до сих пор остается спорной. Повышенние смертности при длительном приеме милринона, заставило пересмотреть эмпирическую информацию о сердечных гликозидах. Недавние рандомизированные исследования (1991-1993 гг.) продемонстрировали, что у больных с систолической дисфункцией левого желудочка, сердечные гликозиды улучшают сократительную функцию левого желудочка и имели положительный эффект на нейрогормональную систему. Digitalis Investigator Group (DIG) недавно сообщило об исследовании 7 778 больных с сердечной недостаточностью, в том числе в 70% случаев в результате ИБС, имевших синусовый ритм. Дигоксин сравнивался с плацебо в предотвращении смертности. Более 90% получали ингибиторы АПФ и (или) диуретики. Оценивалась частота повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, смертность и летальность в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Это исследование не показало снижения общей летальности больных при лечении дигоксином, но отмечалось снижение летальности в результате хронической сердечной недостаточности и частоты повторных госпитализаций. Тенденция к повышению летальности вследствие фатальных аритмий наблюдалась только в остром периоде инфаркта миокарда при проведении терапии дигоксином. Таким образом, назначение дигоксина показано, только в тех случаях, когда у пациентов ИБС, в том числе инфарктом миокарда, наблюдаются мерцательная аритмия или сердечная недостаточность, рефрактерная к терапии ингибиторами АПФ или диуретикам. В большинстве случаев в клинической практике используется нагрузочная (насыщающая) доза дигоксина, составляющая в среднем 8-15 мкг/кг веса с назначением половины дозы сразу, а остальная – в течение 12 ч (по 25% от введенной через каждые 6 ч). Поддерживающая доза этого препарата составляет, в среднем, 0,125- 0,375 мг в день (в зависимости от функции почек и веса тела).