Примечания. * В рекомендациях Американской ассоциации сердца предлагается проводить однократную дефибрилляцию и повторять циклы введения лекарственного препарата и

* В рекомендациях Американской ассоциации сердца предлагается проводить однократную дефибрилляцию и повторять циклы введения лекарственного препарата и нанесения электрического разряда в 360 Дж через 30 – 60 с.

Интервал между 3- и 4-й дефибрилляциями не должен превышать 2 мин.

Адреналин вводят внутривенно каждые 2–3 мин (или 3–5 мин по рекомендациям Американской ассоциации сердца).

Продолжать циклы, пока сохраняются показания к дефибрилляции.

После трех циклов обсудить целесообразность применения ощелачивающих агентов и антиаритмических препаратов.

Прекордиальный удар:

• не должен оттягивать нанесение электрического разряда;
• произвести 1 раз в ожидании зарядки дефибриллятора;
• наиболее эффективен в первые 30 с возникновения аритмии.

Последовательность из трех электрических разрядов:

• первый разряд наносить немедленно после прекордиального удара;
• разряды должны следовать один за другим и занимать в совокупности 30 – 45 с;
• между разрядами сердечно-легочную реанимацию не проводить (в случае, если дефибриллятор заряжается слишком долго, возможно проведение одного или двух циклов сдавления грудной клетки и вдувания воздуха в легкие);
• между разрядами во время зарядки дефибриллятора определять пульсацию на крупных артериях и сердечный ритм на экране монитора.

Техника электрической дефибрилляции:

• расположить один электрод в подключичной области справа, другой – в области отведений V₄ – V₆ электрокардиограммы (или один в прекордиальной области, другой слева под лопаткой);
• полярность электродов не имеет значения;
• синхронизация с электрической активностью сердца не требуется;
• смазать электроды токопроводящей пастой для уменьшения сопротивления в месте контакта с кожей;
• удалить пластырь с нитроглицерином (или избегать его соприкосновения с электродами), не допускать наличия дорожки из жидкости или геля, соединяющей два электрода, не располагать электроды вблизи постоянного искусственного водителя ритма;
• плотно прижать электроды к коже (оптимально усилие в 12 кг);
• в момент нанесения разряда не касаться больного, кровати, дыхательной аппаратуры.
Тактика при сохранении аритмии после первой серии из трех электрических разрядов:

• провести интубацию трахеи и катетеризацию вены (чтобы не слишком оттягивать проведение средечно-легочной реанимации и повторных дефибрилляций, желательно одновременное участие двух врачей и затраченное время не должно превышать 15 с);
• проводить искусственную вентиляцию легких в режиме гипервентиляции;
• внутривенно ввести 1 мг адреналина (возможно использование больших доз – от 3 до 15 мг, но их эффективность не доказана и обсуждать целесообразность их использования рекомендуется только при сохранении аритмии после введения дозы в 1 мг).
Тактика при сохранении или быстром возобновлении аритмии после трех циклов введения адреналина и дефибрилляции (см. схему):
• попытаться изменить позицию электродов на переднезаднюю;
• обсудить целесообразность ощелачивания крови бикарбонатом натрия (первоначально струйно ввести 50 мл 8,4% раствора, далее подбирать дозу в зависимости от кислотно-основного равновесия в артериальной и/или смешанной венозной крови);
• обсудить целесообразность применения антиаритмических агентов – лидокаина (внутривенно струйно по 1,5 мг/кг через каждые 3 – 5 мин до общей дозы 3 мг/кг), бретилия (внутривенно струйно 5 мг/кг, далее 10 мг/кг каждые 5 мин до общей дозы 30 – 35 мг/кг) или прокаинамида (внутривенная инфузия со скоростью 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг) при неэффективности первых двух;
• возможно введение солей магния (внутривенно 1 – 2 г сульфата магния в течение 1 – 2 мин);
• применение солей кальция не рекомендуется, за исключением случаев гиперкалиемии, снижения уровня кальция в крови и передозировки антагонистов кальция;
• в особых случаях используются бета-блокаторы, атропин и чрескожная электрокардиостимуляция.

*Рекомендуется только Европейским советом по реанимации. **Адреналин вводят каждые 3-5 мин, при сохранении асистолии после трех циклов обсудить использование более высокой дозы препарата (5 мг). ***В рекомендациях Американской ассоциации сердца атропин советуют вводить по 0,5-1,0 мг каждые 3-5 мин до общей дозы 3 мг.

Особенности диагностики:

• убедиться в работоспособности монитора, отсутствии дефекта электродов и кабеля отведений (при необходимости заменить), исключить влияние наводок и артефакторов, затрудняющих оценку электрокардиограммы;
• подтвердить наличие прямой линии на электрокардиограмме в двух отведениях, оси которых взаимно перпендикулярны.
Перкордиальный удар:

• вряд ли имеет какое-то значение, если асистолия наступила в ходе сердечно-легочной реанимации.
Нанесение электрического разряда (дефибрилляция) при асистолии противопоказано
Проведение электрокардиостимуляции:

• рекомендуется чрескожная электрокардиостимуляция, но при наличии оборудования и достаточного опыта возможно использование чрезвенозного способа;
• нет определенных доказательств ее эффективности;
• если принято решение осуществлять электрокардиостимуляцию, начинать необходимо как можно раньше, одновременно с назначением лекарственных препаратов.
Влияние потенциально обратимых причин асистолии:

• гипоксия и дыхательный ацидоз (обеспечить гипервентиляцию и дыхание 100% кислородом);
• низкое или высокое содержание калия в крови (проводить специальное лечение);
• метаболический ацидоз (обсудить целесообразность применения бикарбоната натрия);
• передозировка лекарственных препаратов (вмешательство в зависимости от выявленного агента);
• гипотеремия (согревание с использованием теплых растворов для внутривенного введения и теплого увлажненного кислорода).
Прекращение реанимационных мероприятий:

• асистолия чаще подтверждает наступление смерти, чем является ритмом – объектом вмешательства;
• после 15 мин безуспешных реанимационных мероприятий восстановление сердечной деятельности маловероятно.

АЛГОРИТМЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ БЕЗ ПУЛЬСА

* Рекомендуестя экспертами Американской ассоциации сердца (ААС).
** Рекомендуется экспертами ААС при абсолютной (частота сердечных сокращений менее 60 в 1 мин) или относительной (сердечный ритм более медленный, чем можно было бы ожидать) брадикардии
Электрическая активность без пульса диагностируется в случаях отсутствия пульсации на крупных артериях при пальпации в сочетании с наличием электрической активности сердца, отличной от желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Ее появление свидетельствует о выраженной дисфункции сократительного миокарда или проводящей системы сердца.