Синкопальные состояния.

Клиника. Кратковременные пароксизмаль-"ные расстройства сознания (обмороки) сопровождаются нарушением витальных функций. Основа этих нарушений — острые расстройства церебрального метаболизма вследствие гипоксии или появления условий, затрудняющих утилизацию кислорода, что преимущественно наблюда­ется при ишемии мозга.

В основе патогенеза синкопальных состояний лежат неврогенные факторы (эмоциональный стресс, боль, патологические условнорефлек-торные реакции, безусловные вегетативно-сосудистые рефлексы, острая дисциркуляторная гипоксия и др.), соматогенные (нарушения сердечного ритма, ослабление сократительной способности миокарда, падение то­нуса периферических вен и артерий, анемия, гипогликемия, легочная гипоксия, гипокапния и др.), при экстремальных воздействиях (гипок-сические, интоксикационные, медикаментозные, гипербарические и др.), а также никтурические и кашлевые.

В клинике синкопальных состояний выделяют три фазы: пред­вестников, разгара и восстановительную. Степень выраженности и про­должительности фаз зависит от патогенеза синкопальных состояний. Обморок развивается через 20 с — 1,5 мин после провоцирующей ситуа­ции. У больного развивается ощущение дискомфорта, общей слабости, тошноты, головокружения, к которым присоединяются неприятные ощу­щения в области живота, сердца. Появляются шум или звон в ушах, снижение остроты зрения, чувство «уплывания земли из-под ног», кож­ные покровы бледнеют. Изменяется частота пульса, чаще наблюдается тахикардия, реже — брадикардия, дыхательная аритмия, диффузный гипергидроз, нарушается координация движений, снижается мышечный тонус.

Фаза предвестников составляет 15—40 с, иногда 1,5—2 мин. Если в этот период больные успевают лечь или присесть, опустив голову, можно избежать развития синкопального состояния. Остается состояние оглу-шенности, общей слабости, тошноты. Клинический вариант предсинко-пальной фазы иногда именуют липотимией.

Если обморок продолжает развиваться, нарастает чувство диском­форта, усиливаются тошнота, шум в ушах, появляются потемнение в глазах, слабость, чувство жара в теле, кожные покровы бледнеют, мышечный тонус резко снижается, больные, медленно оседая, падают, теряя сознание. Глубина расстройства сознания варьирует от легкого помрачения на несколько секунд до потери на несколько минут.

Во время утраты сознания больной неподвижен, бледен, глаза закрыты, зрачковые реакции на свет вялые, пульс слабый, редкий, артериальное давление понижено (90/50 мм рт. ст.), дыхание поверх­ностное, мышечная гипотония. Бывают похолодания конечностей, капли пота на лице, расширение зрачков. При глубоком синкопе могут иногда наблюдаться кратковременные судорожные подергивания, чаще тонические, бывают непроизвольное мочеиспускание и реже дефекация.

В сознание больной приходит быстро и сразу, правильно ориен­тируясь в предшествующем и случившемся, помня обстоятельства развития и субъективные ощущения.

Восстановительная фаза длится от нескольких минут до нескольких часов, больные испытывают вялость, слабость, головную боль, неприят­ные ощущения в области сердца и живота. Наблюдаются бледность кож­ных покровов, гипергидроз, артериальная гипотензия. Предсинкопаль' ная фаза обморока, в которой отражаются основные особенности его патогенеза, является наиболее важной для классификации синко-пальных состояний.

Основные формы синкопальных состояний следующие.

Эмоциогенные синкопальные состояния характеризуются латент­ным периодом, длящимся от 30 с до 1,5—2 мин, протекают с выражен­ными эмоциональными реакциями и вегетативно-сосудистыми проявле­ниями (общая слабость, бледность кожных покровов, сухость во рту, неприятные ощущения в области сердца, диффузная мышечная гипото­ния, задержка дыхания, тремор губ, век, пальцев рук), иногда возни­кает общая эмоциональная напряженность со ступором.

Для ирритативного синокаротидного обморока характерно уреже-ние частоты сердечных сокращений до 40—30' в 1 мин; бывает и выражен­ная тахикардия с периферическим вазодепрессорным эффектом. Иногда наблюдаются сенсорные, вестибулосоматические и вестибуловегетатив-ные расстройства (системные головокружения, нарушение равновесия, мышечная гипотония, тахикардия или брадикардия, побледнение или гиперемия кожных покровов, гипергидроз, учащенное или поверхност­ное дыхание, тошнота, рвота и др:).

Синкопальным состояниям, обусловленным приступообразно возни­кающей вертебрально-базилярной недостаточностью при шейном остео­хондрозе, свойственно быстрое возникновение обморока при резком повороте головы в сторону, при сгибании и разгибании ее. Появляются головокружение, боли в затылочной области, общая слабость, дис­комфорт, резко снижается мышечный тонус. В отличие от атонических абсансов при эпилепсии отсутствует эпилептическая активность на ЭЭГ, амнестические нарушения; пульс и АД при этом не изменяются.

У больных с кардиогенными обмороками предсинкопальная фаза длится до 1 мин, возникают боль, бради- или тахикардия, чувство жара в голове. Падая без предвестников, они получают травмы, появ­ляются бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание. Приступы имеют тенденцию повторяться несколько раз при попытке встать после первого обморока.

Вазодепрессорные синкопальные состояния бывают при коллап-тоидных состояниях, гипотонических кризах, аллергических реакциях.

При гипохромных анемиях наблюдается кратковременное и неглу­бокое расстройство сознания (3—5 с), развивающееся на фоне резкого снижения гемоглобина и эритроцитов крови.

Гипогликемические синкопальные состояния связаны с алиментар-ной недостаточностью или введением инсулина и характеризуются ощущением острого голода, резкой слабостью, быстрой утомляемостью, чувством внутренней дрожи, обильным гипергидрозом и т. д.

Респираторные синкопальные состояния связаны с гипервентиля­цией, бывают на фоне тахипноэ, головокружения и снижения наполнения пульса.

Кашлевые синкопальные состояния (беттолепсия) развиваются во время кашля, характеризуются быстрым снижением мышечного тонуса и падением больного, цианотичным цветом кожи лица.-

Никтурические синкопальные состояния обусловлены ортостатиче-ской сосудистой гипотонией на фоне парасимпатикотонии, а возникают при вставании в ночное время и натуживании при мочеиспускании в вертикальном положении.

При интоксикационных синкопальных состояниях продолжитель­ность, глубина расстройства сознания зависят от вида, количества и избирательности действия токсического вещества, попавшего в организм, избирательно действующего на нервную, сердечно-сосудистую, дыхатель­ную и другие системы.

Оказание помощи. В отличие от эпиприпадков синкопальные со­стояния проходят самостоятельно. Неотложная помощь при синко­пальных состояниях должна быть в первую очередь направлена на быстрое улучшение кровоснабжения и оксигенации головного мозга. Больного переводят в горизонтальное положение, обеспечивают доступ свежего воздуха, освобождение от стесняющей одежды, вдыхание паров нашатырного спирта. При более глубоком расстройстве созна­ния опускают голову и верхнюю часть туловища, приподнимая ноги, внутримышечно вводят 2 мл кордиамина, 1 мл 20 % раствора кофе­ина.

Тяжелые синкопальные состояния являются основанием для по­мещения больного в стационар интенсивной терапии и реанимации для исключения, в первую очередь, ургентной церебральной и соматиче­ской патологии.

Надо обязательно помнить, что неотложную помощь при синко­пальных состояниях следует оказывать с учетом патогенеза развития этих состояний. Так, гипогликемические состояния требуют немедлен­ного введения глюкозы; кардиогенные — антиаритмической терапии; вазодепрессорные — инъекций адреналина, мезатона, эфедрина; анеми­ческие — переливания крови; гипоксические — вдыхания кислорода; интоксикационные — дезинтоксикационных мероприятий с промыванием желудка, введением противоядий, форсированным диурезом и т. д.

Расстройства сознания.Клиника. Делирий характеризуется возник­новением резкого помрачения сознания с грубой дезориентировкой в окружающей среде и собственной личности. Присущи тревога, страх, двигательное возбуждение, иногда агрессивные тенденции, зрительные или слуховые галлюцинации, яркие бредовые переживания с после­дующей амнезией.

Наиболее частой формой делирия является белая горячка, которая обычно развивается в состоянии абстиненции, после длительного за­поя. У таких больных повышено артериальное давление, наблюда­ются тахикардия и судорожные припадки.

Делирий может быть и при диабете, уремии, а также других инток­сикациях и инфекционных заболеваниях.

Онероидное состояние — отрывочное сочетание отражения реально существующей вокруг больного обстановки и обильных ярких фантасти­ческих переживаний. Нередко больной не может отличить сновидения от действительности.

Аменция характеризуется дезорганизацией интеллектуальных про­цессов. Такие больные, воспринимая отдельные предметы, не могут правильно оценить окружающий мир в целом. Суетливость, двигатель­ное беспокойство чередуются с вялостью и безразличием.

Сумеречные расстройства сознания проявляются остро возника­ющей дезориентировкой, устрашающими галлюцинациями, злобой, агрессией, страхом и возбуждением. Расстраивается осознание окружа­ющего и собственных действий. Возникает наклонность к разрушитель­ным действиям и жестоким поступкам. Существует полная амнезия на события, происшедшие в момент сумеречного состояния.

Оказание помощи. Назначают седативные препараты, нейролептики и психолептики. Изолируют больного и направляют его в невроло­гическое, психиатрическое или инфекционное отделение, что зависит от характера основного заболевания.

Травматический шок.Клиника. Травматический шок — реактивное, тяжелое общее состояние организма, развивающееся вскоре после трав­мы и обусловленное резким нарушением нервной регуляции жизненных процессов. Возникают расстройства гемодинамики, дыхания, обмена веществ, развиваются кислородное голодание тканей и крови, ацидоз, ацетонурия, повышаются остаточный азот крови, лейкоцитоз, понижа­ется температура тела, уменьшается мочеотделение.

Весь симптомокомплекс травматического шока связан с измене­нием гемодинамики (капилляропатией) и аноксией (падением АД, ацидозом, токсемией и др.). В короткой эректильной фазе преобладают явления возбуждения (пострадавший чрезмерно подвижен, многосло­вен, АД повышено, пульс учащен). В торпидной фазе пострадавший не всегда теряет сознание, но апатичен, лежит спокойно и безразличен к окружающему. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с цйано-тичным оттенком. Снижены сухожильные и периостальные рефлексы, АД и температура тела. Пульс слабого наполнения, определяется тахикардия. Отмечаются признаки перевозбуждения симпатического от­дела нервной системы под действием боли, холода, страха: широкие зрачки, профузный пот, бледность кожи, гипергликемия и др.

Оказание помощи. При явлениях клинической смерти применяют искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, внутриартериальное или внутривенное струйное переливание крови и кровезаменителей, реополиглюкина. Инъекции растворов: норадреналина (0,2 %), мезато-на (1 %) по 1 мл подкожно, строфантина (0,05 %) по 0,25 мл в 20 мл 40 % раствора глюкозы 4 раза в сутки, кальция хлорида (10 %) 10 мл внутривенно, гидрокортизон — 100—120 мг внутривенно. Вводят раство­ры аналгезирующих средств — промедола (1 %), фентанила (0,005 %) по 2 мл, а также пипольфена (2,5 %) 1 мл внутривенно, выполняют новокаиновые блокады (проводниковые, вагосимпатические, паране-фральные и др.), ингаляции закиси азота в отношении 1 : 1 или 1 : 2. Внутривенно вливают 4 % раствор натрия гидрокарбоната от 150 до 500 мл, противошоковые жидкости, прессорные амины (осторожно!), трентал, ангиотензинамид из расчета 5—20 мкг/мин капельно. Осу­ществляют инъекции литических смесей (промедол, анальгин и ди­медрол в различных сочетаниях) или дроперидола (0,25 % раствора 2 мл) в сочетании с фентанилом (0,005 % раствор) по 2 мл внутримы­шечно. Дополнительно можно использовать следующую смесь: 100 мл 40 % раствора глюкозы, 10 ЕД инсулина, 10 мг кокарбоксилазы, 0,5 мл 0,06 % раствора коргликона, 6 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Из кровезаменителей достаточно эффективны реоглюман, ге-модез (полидез, энтеродез, рондекс). Нельзя начинать лечение с введе­ния низкомолекулярных растворов (изотонических, глюкозы, кровеза­менителей), наркотических веществ (угнетают дыхательный центр), применения эфирного наркоза. Целесообразно с каждыми 500 мл крови вводить 10 мл кальция глюконата с 200 мл 5 % раствора глюкозы, до 2,5 г калия хлорида с 2 г сухой глюкозы, 1 ЕД инсулина, 90—180 мг преднизолона.