Патогенез внутриутробной ЦМВИ

В период беременности происходит физиологическая перестройка иммунитета - снижение функций клеточного звена и постепенное нарастание активности гуморального (поликлональная анамнестическая стимуляция). Физиологическая перестройка иммунитета в период беременности может способствовать более интенсивной репликации вируса цитомегалии при первичной или при реактивации вторичной ЦМВИ.

ЦМВИ считается первичной в том случае, если инфицирование вирусом цитомегалии и развитие инфекционного процесса происходит у ранее серонегативного пациента. Если серонегативная беременная женщина инфицируется вирусом цитомегалии, то из-за транзиторных особеностей иммунитета в этот период возможна более активная репликация ЦМВ. Отсутствие специфического гуморального иммунитета на начальных этапах заболевания и низкая функциональная активность клеточных иммунных механизмов не могут сдержать интенсивное размножение вируса. Активная репликация ЦМВ при этом сопровождается виремией. Виремия, особенно при состояниях, приводящих к нарушению плацентарного барьера, способствует трансплацентарной передачи инфекции. Поступивший в организм плода вирус активно реплицируется и распространяется в организме, т.к. не встречает должного иммунного сопротивления. Последнее обусловлено с одной стороны отсутствием трансплацентарных материнских анти-ЦМВ-АТ (т.к. на ранних этапах заболевания мать продолжает оставаться серонегативной), а с другой - незрелостью иммунитета плода. Степень поражения плода при этом зависит от интенсивности размножения вируса и от периода гестации, в который происходит развитие инфекции. При этом возможны как минимальные проявления заболевания (бессимптомные, субклинические формы), так и тяжелые поражения - эмбрио- и фетопатии, генерализованные воспалительные изменений. Таким образом, первичная ЦМВИ, развившаяся у женщины во время беременности потенциально опасна для плода. Так, установлено, что если женщина переносит первичную ЦМВИ во время беременности, то риск инфицирования плода вирусом цитомегалии составляет 30-50%. При этом у 5-18% инфицированных плодов выявляются тяжелые формы врожденной ЦМВИ с высоким риском развития серьезных соматических и психоневрологических осложнений (до 80%).

Вторичная инфекция (реактивация латентной ЦМВИ или реинфекция новым штаммом ЦМВ) в период беременности значительно реже – только в 0,2-2% случаев - приводит к внутриутробному инфицированию (S.Stagno, 1982, 1991). Это объясняется тем, что репликация ЦМВ при вторичной инфекции происходит в условиях «иммунологического пресса». Т.к. в организме серопозитивной беременной в момент заражения новым штаммом ЦМВ имеются видо- и типоспецифические анти-ЦМВ-АТ, то интенсивность вирусной репликации и степень виремии при этом существенно сдерживаются. Это и определяет значительно меньший риск передачи инфекции плоду при вторичной инфекции. В тех редких случаях, когда вторичная ЦМВИ у беременных все же сопровождается внутриутробным инфицированием, заболевание у плода и новорожденного протекает легко, без клинической манифестации. Это связано с тем, что инфицированый плод одновременно с ЦМВ получает от серопозитивной матери и анти-ЦМВ-АТ, которые препятствуют активной репликации вируса и ограничивают его распространение. Все это сдерживает интенсивность инфекционного процесса и переводит ЦМВ в латентное или латентно-персистирующее состояние. Доказано, что тяжелые внутриутробные ЦМВ-поражения крайне редко связаны со вторичной материнской ЦМВИ. Практически все случаи врожденной ЦМВИ, развившейся в результате вторичной инфекции у матери во время беременности, характеризуются бессимптомным течением. Однако даже при этом у 5-17% детей впоследствии имеются различные нарушения здоровья (сенсорная глухота, задержка психомоторного развития, малая мозговая дисфункция и другие неврологические изменения). Считается, что латентное и латентно-персистирующее течение ЦМВИ (неактивный период заболевания – отсутствие активной репликации вируса) в период беременности, как правило, не сопровождается внутриутробным инфицированием (S.Stagno, 1982; K.W.Fowler, 1995).