Актуальность проблемы.

Иммуноглобулины для внутривенного введения (ИГВВ) занимают всё более заметное место в практической педиатрии и, в частности, в неонатологии. Необходимо подчеркнуть, что весьма распространенное мнение, что основная сфера применения ИГВВ – тяжелая инфекция и первичные иммунодефициты - не исчерпывает их терапевтические возможности. Со времени появления сандоглобулина и интраглобина F, содержащих интактную молекулу с активной Fc-функцией и обладающих иммуномодулирующим эффектом, сфера применения ИГВВ значительно расширилась.

В настоящее время ИГВВ наряду с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями, первичными и вторичными иммунодефицитами также широко используются при тяжелых, особенно генерализованных, вирусных инфекциях (герпес-вирусная, цитомегаловирусная, Hbs-вирусная), в том числе и врожденных, при иммунных гемопатиях, таких как иммунная нейтропения, тромбоцитопения, анемия, других иммунопатологических состояниях (неонатальная миостения, тяжелая экссудативная энтеропатия).

ИГВВ могут применяться как в обычных терапевтических дозах, так и в повышенных дозах. Так, увеличение доз ИГВВ практикуется для достижения иммуномодулирующего эффекта, при иммунных гемопатиях, болезни Кавасаки и т.д. Это, в свою очередь, сопровождается появлением новых побочных проявлений и нежелательных эффектов препаратов, что необходимо учитывать в практике их применения.

Тем не менее, наиболее частым поводом для применения данной группы препаратов на практике остаются тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания бактериальной и смешанной этиологии. Несмотря на постоянное совершенствование антибактериальной терапии, частота и уровень смертности при неонатальном сепсисе остаются высокими. Это диктует необходимость поиска новых способов лечения тяжелых бактериальных инфекций у новорожденных и детей раннего возраста.

Развитию бактериальных и вирусных инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных и, особенно, недоношенных детей способствуют:

1. Малая трансплацентарная передача материнских IgG до 35-36 недели гестации.

2. Неспособность В-лимфоцитов плода и новорождённого к переключению синтеза иммуноглобулинов класса IgМ на IgG.

3. Повышенное потребление иммуноглобулинов в раннем периоде адаптации при колонизации кожи и слизистых оболочек микрофлорой окружающей среды.

4. Апоптоз незрелых В-лимфоцитов новорождённых при массивной микробной инвазии.

Таким образом, применение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения в комплексной терапии тяжелых неонатальных инфекционных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии является патогенетически обоснованным.

Цель формуляра - сформулировать чёткие показания и правила применения препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения при патологии неонатального периода; повысить эффективность лечения и профилактики тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста посредством включения в комплексную терапию данных заболеваний препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения.

Область применения методических рекомендаций: Неонатология.Данный формуляр может являться частью фармакологического раздела протоколов диагностики и лечения конкретных нозологических форм инфекционно-воспалительных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии у новорождённых и детей раннего возраста.

2. Иммуноглобулины для внутривенного введения: историческая справка и современные возможности заместительной и иммунокорригирующей терапии у новорожденных.

Иммуноглобулины для внутримышечного введения (старое название – «гамма-глобулины») не нашли широкого применения при лечении новорожденных детей с тяжелыми формами инфекционно-воспалительных заболеваний и септическим шоком. Это обусловлено тем, что при внутримышечном введении иммуноглобулина невозможно быстро повысить концентрацию антител в сыворотке крови. Причинами этого являются низкая скорость поступления иммуноглобулина в системный кровоток и протеолитическое его разрушение в месте инъекции (табл. 1). Для достижения терапевтического эффекта предпринимались попытки введения высоких доз иммуноглобулина – до 3 мл/кг массы тела на одно внутримышечное введение. Однако это нередко приводило к выраженным негативным реакциям и осложнениям в виде развития асептических или инфекционных абсцессов в месте инъекции (Martin Du Pan R., 1959; К.-D.Tympner, 1972).

Таблица 1.

Недостатки иммуноглобулинов для внутримышечного введения*

1. Медленное повышение концентрации IgG в крови:

ü разрушение в месте инъекции 40-60% введенных антител под действием протеолитических ферментов;

ü медленное всасывание из места инъекции.

2. Невозможность введения высоких доз:

ü болезненность инъекции при введении большой дозы;

ü высокий риск развития асептических абсцессов и инфицированных повреждений тканей в месте инъекции.

*- J.M.Dwyer, 1987.

Предпринимавшиеся попытки внутривенного введения препаратов гамма-глобулина были признаны неудачными из-за серьезных осложнений и тяжелых побочных реакций. Было установлено, что развитие тяжелых побочных эффектов при внутривенном введении гамма-глобулина связано с выраженной антикомплементарной активностью иммуноглобулиновых агрегатов, содержащихся в этих препаратах (S.Barandum et al., 1959). Только после открытия технологии специальных методов обработки гамма-глобулина (ферментативной и кислотной), позволяющих избежать образования агрегатов, появилась реальная возможность производства безопасных иммуноглобулинов для внутривенного введения (H.E.Schultze, G.Schwick, 1962; S.Barandum et al., 1962).

Иммуноглобулины для внутривенного введения (ИГВВ) имеют существенные преимущества по сравнению с гамма-глобулинами, т.к. их применение не только позволяет в кратчайшие сроки создавать в крови эффективные концентрации функционально активных антител, но и значительно реже приводит к развитию нежелательных реакций и осложнений. ИГВВ лишены многих побочных эффектов, характерных для внутримышечных иммуноглобулинов.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрирован и разрешен к применению в неонатологии целый ряд препаратов иммуноглобулина для внутривенного применения. В таблице 2 представлены препараты ИГВВ, зарегистрированные и разрешенные к применению в России и их производители.

Для практических целей может быть использована классификация ИГВВ, в основу которой положена особенность антительного состава препаратов. Принято выделять следующие группы ИГВВ:

ü Стандартные (поливалентные) иммуноглобулины. Эти препараты содержат преимущественно антитела класса IgG.

ü Препараты, содержащие антитела класса IgG и обогащенные антителами класса IgМ и IgА.