Неотложная помощь при развитии анафилактического шока.

Развитие анафилактического шока при использовании ИГВВ связано с острой аллергической или псевдоаллергической реакцией на компоненты препарата. Проявлениями шока у новорождённого являются:

- снижение среднего АД менее 30 мм.рт.ст.;

- одышка и/или тахипноэ;

- беспокойство, возбуждение ребёнка с последующим снижением церебральной активности.

Для купирования анафилактического шока показано:

1. Прекращение введения препаратов ИГВВ.

2. Смена инфузионной системы.

3. Одномоментное введение антигистаминных препаратов (любой из перечисленных):

- Димедрол (дифенгидрамин) 1% - 0,05 мл/кг/сутки (в 3 приёма);

- Супрастин (хлоропирамин) 2% - 0,03 мл/кг - 3 раза в день;

- Пипольфен (прометазин) 2,5% - 0,05 мл/кг – 3 раза в день;

кортикостероидов (любой из перечисленных):

- гидрокортизон 5-25 мг/кг;

- дексаметазон 0,5-1 мг/кг;

- преднизолон 1-5 мг/кг;

адреналина 0,1% - 0,01 – 0,1 – 0,2 мкг.

4. При нарушениях дыхания – санация верхних дыхательных путей, оксигенотерапия через маску. При неадекватном самостоятельном дыхании – интубация и проведение искусственной вентиляции лёгких (PIP – 20-25 мБ , PEEP – 2 мБ, концентрация кислорода – 40%, частота дыхания – 30-40 в минуту) – под контролем сатурации и/или газов крови.

5. Инфузионная терапия для поддержания объёма циркулирующей крови, нормализации микроциркуляции и профилактики сладжирования эритроцитов:

- Инфгуккол 6% р-р – 15 мл/кг/сутки;

- Глюкоза 10% или физиологический раствор – 60-80 мл в сутки, если нет другого.

Струйно вводится ¼ - ½ стартового раствора.

После стабилизации АД – переход на капельное введение с расчетом скорости введения и объёма введения на сутки – под контролем показателей гемодинамики, прибавки массы тела, диуреза.

При сохранении артериальной гипотонии и развитии острой почечной недостаточности показано введение допамина – 4 мкг/кг/мин.

При стабилизации АД, но сохраняющихся микроциркуляторных нарушениях для «нейровегетативной блокады» показано введение дроперидола – 0,5-1 мг/кг капельно в течение 6-8 часов.

При развитии гиперкоагуляции – гепарин 100-300 ЕД/кг/сутки.

При явлениях гипокоагуляции доза гепарина должна быть снижена до 30-50 ЕД/кг/сутки.

Для ингибирования эффекта эндогенных протеаз – трасилол или гордокс 500-1000-2000 Ед/сутки.

Коррекция метаболического ацидоза 4% раствором гидрокарбоната натрия из расчета:

Количество 4% р-ра гидрокарбоната натрия (мл) = ВЕ х Масса тела : 4.

7. Противопоказания для применения внутривенных ИГВВ:

Противопоказаниями для применения внутривенных ИГВВ являются:

ü Иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся отсутствием или резким снижением концентрации IgА, в связи с возможным наличием аутоантител к IgА в сыворотке крови ребенка.

ü Анафилактический шок или тяжелые системные реакции на введение иммуноглобулинов в анамнезе (независимо от способа введения – в/м или в/в).

Таблица 5.

Алгоритм выбора препаратов ИГВВ в педиатрии.

VII. Протокол проведения профилактических прививок против
гепатита В новорожденным и детям грудного возраста.

В соответствии с Приказом Министра здравоохранения РФ № 229 от 27.06.2001г., Национальный календарь профилактических прививок предусматривает массовую вакцинацию новорожденных детей против гепатита В.

С 1 января 2002 года проведение первой прививки против гепатита В рекомендовано всем новорожденным детям, независимо от риска интранатального инфицирования вирусом гепатита В, в первые 12 часов жизни. Предупреждение инфицирования вирусом гепатита В новорожденных является частью общей программы профилактики и ликвидации вирусного гепатита В. Основы этой программы в приказе №226/79 МЗ РФ и КГСЭН РФ от 03.06.1996г.

Для вакцинации новорожденных используются рекомбинантные вакцины, зарегистрированные и разрешенные к применению в России:

1. Engerix B - производства фирм "Смит Кляйн Бичам" (Бельгия)

и “Биомед” (Бельгия-Россия).

2. Rec-HbsAg - производства республики Куба.

3. Recombivax НВ - производства фирмы "Мерк Шарп и Доум" (США).

4. Комбиотех - производства "Комбиотех - ЛТД" (Россия).

5. Euvax - производства Республики Корея.

Для иммунизации новорожденных в большинстве случаев используется детская дозировка вакцины с содержанием 10 мкг HBsAg в 0,5 мл суспензии. Для вакцины Recombivax HB имеются указания о необходимости применения 2,5 мг у здоровых новорожденных и 5 мг у детей, рожденных от матерей-носителей вируса.

Вакцина для иммунизации здоровых новорожденных применяется по схеме: 0, 1 и 6 месяцев жизни (табл.1).

Таблица I.

Календарь профилактических прививок против гепатита В новорожденных

и детей раннего возраста.

Первое введение вакцины против гепатита В проводится всем новорожденным при рождении в течении первых 12 часов жизни (перед прививкой БЦЖ). В исключительных случаях возможно продление срока начала иммунизации до 24 часов жизни. Вакцинация БЦЖ проводится на 3-7 сутки жизни ребенка и, таким образом, вакцинация против гепатита В и вакцинация БЦЖ проводятся в разные дни жизни.

Техника введения. Новорожденным и грудным детям вакцина вводится внутримышечно, при сниженной cвертываемости крови - подкожно, в передне-боковую поверхность бедра. Побочные реакции при применении вакцины против гепатита В редки, слабо выражены и преходящи. Могут наблюдаться симптомы в месте инъекции вакцины (гиперемия, болевая реакция) и субфебрильная температура.

Сведения о первой прививке, полученной в родильном доме (дата, доза, серия, срок годности) указывается в обменной карте родильницы. В дальнейшем, данные о проведенной вакцинации вносятся в историю развития ребенка - форма 112/у и карту профилактических прививок форма 063/у. В медицинских документах также отражают характер и сроки общих и местных реакций, если они возникли.

Перед выпиской из роддома проводится инструктаж родильницы о дальнейшей вакцинации новорожденного.

Первый опыт реализации нового Национального календаря профилактических прививок в родовспомогательных учреждениях Москвы показал, что, в связи с наличием тяжелых перинатальных заболеваний, около 10% новорожденных имеют объективные противопоказания к вакцинации против гепатита В в первые сутки жизни. Кроме того, результаты научных ис-следований указывают на недостаточную эффективность активной иммунизации у глубоко недоношенных детей до достижения ими массы тела 1500 г.

В этой связи временным противопоказанием к введению вакцины новорожденным следует считать:

1. Масса тела ребенка при рождении менее 1500г., независимо от состояния ребенка при рождении.

2. Выраженные нарушения ранней неонатальной адаптации, независимо от массы тела, вызванные:

- клиническими проявлениями врожденной или перинатальной инфекции;

- синдромом дыхательных расстройств;

- асфиксией новорожденного;

- отечной или желтушной формой гемолитической болезни новорожденного;

- тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС;

- другими врожденными и перинатальными заболеваниями, сопровождающимися тяжелой дыхательной, сердечно-сосудистой, острой почечной или полиорганной недостаточностью.

После стабилизации состояния (при нормализации жизненно важных функций), а также при условии, что масса тела ребенка превышает 1500 г., можно проводить первое введение вакцины против гепатита В.

Особо высокую группу риска по инфицированию вирусом гепатита В представляют новорожденные, родившиеся у матерей - носителей вируса гепатита В. Инфекция вирусом гепатита В у матерей может проявляться персистирующей НВs-антигенемией, острым гепатитом В в 3-м триместре беременности, хроническим гепатитом В. Для иммунизации новорожденных у матерей - носителей вируса и больных гепатитом В необходимо применять другую схему вакцинации: 0, 1, 2 и 12 месяцев жизни ребенка (табл.2).

Таблица 2.

Календарь вакцинации против гепатита В новорожденных у матерей,

инфицированных вирусом гепатита В.

При этом, после завершения курса иммунизации защитный уровень антител в крови 10 МЕ/л и выше достигается у 95% привитых, а заболеваемость гепатитом В снижается в 10 - 12 раз.

В целях повышения профилактической эффективности у лиц особо высокого риска ВОЗ рекомендует активно-пассивную иммунизацию - одновременное применение вакцины против гепатита В и специфического иммуноглобулина, содержащего в высоком титре антитела к НВsАg.

Проведение активно-пассивной иммунизации в родильном доме показано:

- новорожденным, родившимся у матерей сострым гепатитом В;

- новорожденным, родившимся у матерей - ранних реконвалесцентов гепатита В;

- новорожденным, родившимся у матерей с наличием в крови НВеАg;

В случаях, когда ребенок, рожденный у матери - носительницы вируса гепатита В, не может быть своевременно вакцинирован из-за тяжести состояния или других временных противопоказаний, показано раннее введение специфического иммуноглобулина против гепатита В (не позднее, чем через 12 часов после рождения) с обязательным проведением активной иммунизации сразу после стабилизации состояния.

Высокая эффективность пассивной иммунизации новорожденных высокого риска была выявлена при использовании препарата Гепатект (Hepatect). (Гепатект - иммуноглобулин человека против гепатита В для внутривенного введения (производство фирмы БиотестФарма, Германия). Содержание антител против гепатита В в 1 мл раствора для инфузии 50 ME. Для профилактики гепатита В у новорожденных непосредственно после рождения вводят 20 МЕ (0,4 мл) Гепатекта на 1 кг массы тела, но не менее 2,0 мл. Гепатект вводится внутривенно медленно. Противопоказанием для применения Гепатекта является повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека и другим препаратам крови. Вакцина против гепатита В вводится через 2 часа после введения Гепатекта.

В настоящее время также разработан и разрешен к клиническому применению иммуноглобулин человека против гепатита В отечественного производства. Препарат вводится по тем же показаниям и в те же сроки, что и Гепатект. Новорожденным вводится I доза отечественного препарата внутримышечно (100 ME) одновременно с вакциной против гепатита В, но в разные участки тела. Однако эффективность пассивной иммунизации новорожденных детей путем внутримышечного введения иммуноглобулина нуждается в уточнении.

Реакции на введение иммуноглобулина, как правило, отсутствуют. В редких случаях могут развиваться местные реакции в виде гиперемии и повышение температуры до 37,5° С в течение первых суток после
введения.

Несмотря на высокую эффективность вакцинации против гепатита В, избежать инфицирования детей в отдельных случаях не удается. Поэтому дети, рожденные у матерей, носителей вируса гепатита В, нуждаются в дополнительном обследовании и наблюдении на первом году жизни (табл. 3).

При отсутствии маркеров гепатита В и нормальных показателях биохимических анализов крови, а также при наличии антител к НВsAg, определение которых проводится через 1 месяц после завершения курса вакцинации, дети снимаются с диспансерного учета. Если на любом этапе обследования у детей выявляются маркеры НВ-вирусной инфекции и изменения в биохимических анализах крови, диспансерное наблюдение продолжается по правилам, которые определены для больных хроническим гепатитом В.

Таблица 3.

Тактика ведения детей с риском инфицирования вирусом гепатита В

после выписки из родильного дома.

ДЛЯ ЗАМЕТОК