V. Ориентированная основа деятельности (ООД). Ориентированная основа деятельности при решении задач, а также при работе с больными заключена в графе логической структуры занятия и в диагностическом

Ориентированная основа деятельности при решении задач, а также при работе с больными заключена в графе логической структуры занятия и в диагностическом алгоритме, где изложены последовательные шаги деятельности студентов при исследовании зрительных функций.

Диагностический алгоритм.

«Методы исследования функций органа зрения»

Особые условия работы органа зрения обусловлены единством его сложной формы и многообразием функций, что приводит к наиболее полному восприятию впечатлений, возбуждаемых световой энергией, отражаемой предметами внешнего мира.

В жалобах больного мы можем встретить данные, свидетельствующие о нарушении зрительных функций: 1) центрального зрения – жалобы на ухудшение зрения; 2) периферического зрения – жалобы на «пелену» перед глазами, «пятно» перед глазами; 3) аккомодации – больной может предъявлять жалобы на ухудшение зрения вдаль; 4) световой и темновой адаптации – жалобы на плохое зрение в сумерках; 5) цветовосприятие – жалобы на невозможность различать некоторые цвета (может быть врожденного или приобретенного характера); 6) рефракции – больной отмечает, что для улучшения зрения вдаль пользуется очковой или контактной коррекцией, либо, если пациент ранее не пользовался этими видами коррекции, может предъявлять жалобы на снижение остроты зрения; 7) бинокулярного зрения – могут появляться жалобы на невозможность выполнения точных движений при работе с мелкими предметами.

Для того, чтобы выявить нарушения центрального и периферического зрения необходимо провести ряд объективных исследований.

Для количественной оценки центрального зрения исследуют остроту зрения. Исследования проводят в комнате, в которой специальная таблица для исследования остроты зрения (таблица Головина-Сивцева, Орловой, Шевалева) помещена от исследуемого на расстоянии 5 м. Каждый глаз исследуют отдельно, для чего другой глаз закрывают непрозрачным экраном. Испытуемому показывают ряды букв последовательно, начиная от крупных и переходя к более мелким. Остроте зрения исследуемого соответствуют наименьшие знаки, которые он различает. Зная расстояние от таблицы, а также расстояние, на котором можно видеть данный ряд при нормальной остроте зрения, легко определить остроту зрения по формуле Дондерса , где V - Visus – острота зрения, d – расстояние, на котором ведется исследование и D – расстояние, на котором должен быть виден данный ряд букв при нормальном зрении. Нормальная острота зрения обозначается 1.0 и соответствует распознаванию испытуемым 10-го ряда таблиц с расстояния 5 м.

Лицам с низкой остротой зрения, не различающим и первого ряда букв, показывают таблицу с более близкого расстояния или пользуются специальными оптотипами Поляка – наклеенные на черном фоне различные по числу белые полосы, либо предлагают назвать число пальцев руки исследующего, показываемые на темном фоне. В этих случаях проводят соответствующий расчет остроты зрения. Если больной видит первый ряд таблицы с расстояния 1 м, то его острота зрения равна 0,02, с 2 м – 0,04 и т.д. При отсутствии форменного зрения определяется возможность восприятия света и правильность его проекции. Для этого в темной комнате сзади и слева от больного помещают источник света. Зеркалом офтальмоскопа направляют луч света в глаз больного с разных направлений, и он должен сказать, видит ли свет и его направление. Такое зрение обозначается как proectio lucis certa – светоощущение с правильной проекцией света. Светоощещение с неправильной проекцией света записывается как proectio lucis incerta. Если больной не различает свет от тьмы, его острота зрения равна 0.

Определением остроты зрения начинается исследование глазного больного, ибо расстройство зрения представляет самый частый и наиболее важный субъективный симптом заболевания. Изменения остроты зрения являются наглядным показателем характера и динамики заболевания.

Для оценки периферического зрения исследуют величину поля зрения, которое оно охватывает при неподвижных глазе и голове и при фиксации какой-нибудь точки.

Поле зрения каждого глаза имеет определенные границы. Границы поля зрения определяются границей оптически деятельной сетчатки и ограничиваются выступающими частями лица: спинкой носа, верхним краем глазницы, щеками. Нормальные границы поля зрения от центральной точки фиксации следующие: кнаружи 90°, кверху кнаружи 70°, кверху 50-55°, кверху кнутри 60°, кнутри 55°, книзу кнутри 50°, книзу 65-70°, книзу кнаружи 90°. Возможны индивидуальные колебания, не превышающие обычно 5-10°.

Для определения границы поля зрения существует несколько способов.

Контрольный, или пальцевой, способ определения поля зрения. Этот способ наиболее прост, но не точен, и пригоден только для обнаружения грубых дефектов поля зрения. Больной и врач садятся друг напротив друга на расстоянии 0,5 м, причем больной садится спиной к свету. Больной закрывает правый глаз, а врач – левый, при исследовании правого глаза – наоборот. Врач должен иметь нормальные границы поля зрения. Исследователь делает на периферии своего поля зрения небольшие движения пальцами или кистью руки по средней линии между собой и больным и постепенно приближает руку к центру поля зрения. Больной должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки врача. Если он отмечает движение одновременно с врачом, значит его поле зрения в этом направлении имеет нормальные границы, то же самое повторяют в 4-8 меридианах и, таким образом, можно составить представление о границах поля зрения.

Точно определить границы поля зрения возможно при проекции их на сферическую поверхность. Исследование поля зрения по этому способу на настольном периметре или универсальном проекционном периметре называется периметрией.

При исследовании поля зрения на периметре больного усаживают перед аппаратом и предлагают смотреть на белую фиксационную точку, расположенную в центре дуги периметра. Врач стоит сбоку от периметра и передвигает по дуге (от периферии к центру) один из объектов. Больной должен отметить момент появления движущегося объекта. Исследования повторяются по меридианам через каждые 15°. Величину объекта выбирают исходя из остроты зрения исследуемого от 3 до 10 мм.

Изменения поля зрения могут проявиться в виде выпадения в нем отдельных участков (скотом). Для точного исследования лучше всего пользоваться кампиметрическим методом. Больного помещают на расстоянии 1 м перед черной доской (кампиметром) размером 2х2 м. Для фиксации служит знак белого цвета в центре доски. Исследование производят объектом белого цвета (кружок диаметром 1 или 3 мм). Объект ведут от периферии к центру или от центра к периферии по горизонтали, пересекающей фиксационную точку в наружной половине поля зрения. Отмечается момент исчезновения объекта. Затем исследуют границы слепоты по вертикали. Исследуют отдельно каждый глаз.

Для диагностики расстройств цветового зрения пользуются специальными таблицами Рабкина. Таблицы называются «полихроматическими» и основаны на том, что дихроматы, различающие цвета не по тону, а по насыщенности и яркости, лишаются возможности правильно различать и читать таблицу.

Таблицы составлены из кружков разного цвета, но неодинаковой яркости. Расположение кружков таково, что одни из них окрашены в один цвет и составляют цифру или фигуру на фоне других кружков, окрашенных в другой цвет. Исследование проводится при дневном освещении. Исследуемого помещают спиной к свету. Таблицы показывают на расстоянии 1-1,5 м при экспозиции 10 секунд. Для трихромата, различающего цвета по тону, не составит труда прочитать цифру таблицы, для дихромата эта задача будет сложна и даже неразрешима.

Исследование темновой адаптации называется адаптометрией и проводится на точном приборе – адаптометре.

Прибор определяет кривую нарастания световой чувствительности глаза во время длительного (60 минут) пребывания в темноте и исследует раздельно световую чувствительность центра и периферии сетчатой оболочки в короткое (3-4 минуты) время, а также определяет чувствительность темноадаптированного глаза к яркому свету.

Перед началом исследования хода темновой адаптации больной в течение 20 минут смотрит на равномерно ярко освещенный экран. Затем больного помещают в полную темноту, и по мере пребывания в темноте определяют световую чувствительность. Через интервалы в 5 минут больному предлагают посмотреть на слабоосвещенный экран. По мере того как световая чувствительность нарастает, яркость освещения постепенно уменьшается. Исследование проводится в течение часа. Световая чувствительность глаза быстро возрастает в темноте и через 40-45 минут достигает максимума. Особенно быстро темновая адаптация нарастает в первые 20 минут. Ход темновой адаптации изображается в виде кривой. По горизонтальной оси откладывается время пребывания в темноте в минутах, а по вертикальной – пороги световой чувствительности.

Чтобы определить характер поражения органа зрения, проводящих путей и корковых центров необходимо правильно интерпретировать данные, полученные при исследовании зрительных функций.

Острота центрального зрения служит основным показателем состояния зрительного органа. Снижение остроты зрения может быть следствием поражения любого из отделов глазного яблока либо проводящих путей и корковых центров.

Изменения поля зрения могут проявиться в виде сужения его границ или в виде выпадения в нем отдельных участков. Концентрическое сужение поля зрения наблюдается при пигментной дистрофии сетчатой оболочки, при атрофии зрительного нерва, развивающейся после неврита, застойного диска и других поражений зрительного нерва. Сужение поля зрения может быть секторообразным. Такие сужения поля зрения наблюдаются при глаукоме, при некоторых атрофиях зрительного нерва, при эмболии одной из ветвей центральной артерии сетчатой оболочки.

Заболевания, поражающие более высокие отделы зрительных путей – хиазму, зрительный тракт, субкортикальный ганглии, соответствующие участки коры затылочных долей, сопровождаются характерными изменениями поля зрения. При поражении хиазмы чаще всего страдают внутренние отделы ее. Это происходит при опухолях гипофиза, опухолях основания мозга, воспалительных процессах и т.д. При этом поражаются перекрещивающиеся нервные волокна, идущие от обеих носовых половин сетчатых оболочек, и появляется битемпоральная гетеронимная гемианопсия, то есть выпадают височные половины полей зрения на обоих глазах. Биназальная гемианопсия, зависящая от поражения в хиазме неперекрещенных волокон, идущих от обоих нервов, встречается крайне редко, так как при этом нужно предположить два симметричных поражения кнаружи от середины хиазмы.

При поражениях зрительных трактов возникает гомонимная гемианопсия. Так, при поражении левого tractus opticus на левом глазу выпадают неперекрещенные волокна, обслуживающие височную половину сетчатой оболочки, то есть носовую правую половину поля зрения, а на правом – перекрещенные волокна, обслуживающие носовую половину сетчатой оболочки, то есть височную правую половину поля зрения. При поражении правого tractus opticus на обоих глазах выпадает левая половина поля зрения. Если поражение захватывает не весь tractus opticus, а часть его, например половину, то выпадает не половина, а только четверть поля зрения на каждом глазу – это называется квадрантной гемианопсией.

Ограниченный дефект в поле зрения называется скотомой. В нормальном поле зрения всегда существует скотома, известная под названием слепого пятна, она соответствует проекции зрительного нерва.

Положительная скотома – это такой дефект в поле зрения, который больной видит в виде темного, иногда окрашенного пятна, закрывающего часть рассматриваемого предмета. Положительные скотомы появляются обычно при поражениях сетчатки, воспалении зрительного нерва.

Отрицательная скотома сама по себе больным не воспринимается, но обнаруживается при исследовании поля зрения в определенных участках. Отрицательные скотомы наблюдаются преимущественно при поражении зрительных путей. Скотома называется абсолютной, если на этом участке белый и цветные объекты совсем не воспринимаются. Относительной она называется тогда, когда белый объект кажется только более неясным. По расположению различают центральные и периферические скотомы.

При центральной скотоме выпадает участок поля зрения, соответствующий слепому пятну. Причины центральных скотом весьма различны – поражение сетчатой оболочки и хореоидеи, кровоизлияние в макулу, поражение папилломакулярного пучка зрительного нерва. Двусторонние центральные скотомы – большей частью следствие болезней ствола зрительного нерва.

Для интерпретации нарушений цветовосприятия нужно знать, что врожденное расстройство цветового зрения (дисхромазия), может иметь различную степень и характер. Человек, воспринимающий все три цвета называется трихроматом, два цвета – дихроматом, а воспринимающий один цвет – монохроматом. Монохромазия, при которой ни одного из компонентов, дифференцирующих световые волны по их длине нет – высшая степень расстройства цветового зрения. При таком расстройстве все предметы, имеющие различную окраску, кажутся одинаково серыми, от белого до черного. При монохромазии зрение всегда очень низкое, так как страдает колбочковый аппарат сетчатки.

Дихромазия бывает трех видов: при выпадении красного компонента – протанопия, при выпадении зеленого – дейтеранопия, при выпадении фиолетового – тританопия. Дихромазией чаще страдают мужчины.

Врожденная слепота на красный цвет называется протанопией. Встречаются люди, которые воспринимают цвета, но это восприятие ослаблено. В таких случаях говорят об аномальной трихромазии.

Расстройства темновой адаптации могут проявляться в виде увеличения порога раздражения, то есть светочувствительность даже при длительном пребывании в темноте остается пониженной, и не достигает нормальной величины. Далее в виде замедления хода адаптации, когда нарастание светочувствительности наступает позднее, чем норма, но постепенно доходит до нормальной или почти нормальной величины. Чаще всего встречается комбинация указанных видов расстройств. И тот, и другой вид нарушения является понижением световой чувствительности.

Понижение темновой адаптации называется гемералопией. Гемералопия может наблюдаться как симптом при некоторых заболеваниях сетчатой оболочки (пигментной дистрофии ее, ретинитах, хориоретинитах, отслойке сетчатой оболочки) и зрительного нерва (атрофии, застойном диске) при высоких степенях близорукости. В этих случаях гемералопия вызвана необратимыми анатомическими нарушениями: разрушением палочек и колбочек. Понижение темновой адаптации – один из ранних признаков глаукомы. Это также наблюдается при заболеваниях печени.