Лучевые поражения от внешнего облучения.

Лучевые поражения от внешнего облучения подразделяются на поражения в результате общего (тотального) облучения и местныелучевые поражения от внешнего облучения.

Наиболее важным вариантом лучевого поражения от внешнего облучения является острая лучевая болезнь.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) – симптомокомплекс, развивающийся в результате общего однократного внешнего гамма- (нейтронного) или рентгеновского облучения в дозе более 1 Гр (100рад).

ОЛБ может развиваться, когда поглощенная доза «приобретается» одномоментно или в течение короткого промежутка времени (3-10 суток).

Основной формой лучевых поражений является ОЛБ от внешнего равномерного облучения, характеризующаяся развитием прежде всего генерализованного панцитопенического синдрома. В ядерных очагах и на местности, зараженной продуктами ядерного выброса, ОЛБ возникает в основном от гамма-излучения. В очагах применения нейтронных боеприпасов ведущим этиологическим фактором служит нейтронное излучение. При авариях на радиационно-опасных объектах гамма-облучение может вызвать острую лучевую болезнь при относительно равномерном воздействии. Гамма-компонент радионуклидов аварийного выброса в этой ситуации может приводить к развитию ОЛБ в результате внешнего воздействия.

Степень тяжести ОЛБ определяется поглощенной дозой.

При воздействии гамма-излучения в дозе 1-2 Гр (100-200 рад) развивается легкая по степени тяжести ОЛБ, в дозе 2-4 Гр (200-400 рад) – среднетяжелая ОЛБ, в дозе 4-6 Гр (400-600 рад) – тяжелая ОЛБ. Если поглощенная доза составила 6 и более Гр (более 600 рад) возникает крайне тяжелая ОЛБ.

Кроме этого, клинически выделяют различные формы ОЛБ: костномозговую, переходную, кишечную, токсемическую и церебральную. Вариант развития той или иной формы ОЛБ также зависит от полученной дозы облучения. Костномозговая форма ОЛБ развивается в результате облучения в дозе от 1 до 10 Гр. В костномозговой форме иногда выделяют или классифицируют отдельно переходную форму ОЛБ (6-10 Гр). Поглощенная доза 10–20 Гр приводит к возникновению кишечной формы ОЛБ, 20-50 Гр – токсемической (сосудистой) формы. В дозе более 50 Гр развивается церебральная форма ОЛБ.

Таким образом, костномозговая форма ОЛБ, включающая переходный вариант, может быть любой по степени тяжести (от легкой до тяжелой, даже крайне тяжелой). Кишечная, токсемическая и церебральная формы поражения всегда будут крайне тяжелыми (Табл.8).

Таблица 8

Клиническая классификация ОЛБ

по степени тяжести, формам и прогнозу летальности.

В клиническом течении ОЛБ определяется периодизм, стадийность появления и смены симптоматики, характерная именно для этой нозологии. Начиная с первичной реакции и заканчивая восстановлением (или, к сожалению, летальным исходом), в клинике ОЛБ можно выделить следующие периоды:

1. Период первичной реакции

2. Скрытый период (мнимого благополучия)

3. Период разгара

4. Период восстановления (исходов)

Продолжительность периодов зависит от степени тяжести ОЛБ. Период первичной реакции более длительный и с более выраженной и ранней симптоматикой будет наблюдаться в случаях тяжелых поражений, когда получена высокая доза облучения (эта особенность составляет основу определения степени тяжести ОЛБ по первичной реакции). Скрытый период, напротив, при тяжелых поражениях укорачивается, иногда даже практически отсутствует. Длительность и выраженность проявлений периода разгара и периода восстановления (исходов) находится в прямой зависимой связи от тяжести болезни (тяжелое поражение – тяжелое и длительное течение) (Табл.9).

Таблица 9

Продолжительность периодов ОЛБ.

Костномозговая форма ОЛБ. Эта форма ОЛБ возникает в случае общего облучения в дозе от 1 до 10 Гр и иногда называется типичной, поскольку в ее течении наиболее четко представлен присущий ОЛБ периодизм.

Период первичной реакции характеризуется диспепсическим, астено-вегетативным синдромом, а также развитием лимфопении. Клинически это проявляется рвотой, диареей, головной болью, слабостью, снижением артериального давления, гиподинамией, повышением температуры тела. Иногда возможно развитие делирия, красного свечения кожи (лучевая эритема).

Как быстро возникнут проявления первичной реакции зависит от поглощенной дозы. Чем выше полученная доза, тем быстрее мы заметим симптомы первичной реакции. Чем более выраженными будут симптомы первичной реакции, тем хуже прогноз предстоящей болезни и исходов. Время появления и выраженность симптомов первичной реакции являются важными диагностически-прогностическими критериями при решении вопросов медицинской сортировки во время оказания помощи пораженным ионизирующим излучениями (см. Гл. 9.1.).

Если симптомы первичной реакции развиваются не ранее чем через час после облучения, носят кратковременный характер (стихают через несколько часов), а рвота или диарея были всего один раз, то следует предполагать легкую степень ОЛБ с вероятной полученной дозой облучения 1-2 Гр. Возникновение симптомов первичной реакции в течение первого часа после облучения и их проявление на протяжении 1-2 суток с двукратной или многократной рвотой, более выраженным повышением температуры и лимфопенией являются признаками среднетяжелой и тяжелой ОЛБ. Если проявления первичной реакции, включая неукротимую рвоту, выраженную лихорадку и лимфопению (менее 0,1 х 109 /л), возникают очень рано, через несколько минут после воздействия радиации, следует думать о крайне тяжелой степени ОЛБ (с вероятной поглощенной дозой более 6 Гр).

Клинические проявления периода первичной реакции являются не только следствием прямого повреждения радиочувствительных систем организма (лимфоцитопения, задержка клеточного деления, уменьшение числа или исчезновение молодых форм кроветворных клеток), но и свидетельствует о ранних нарушениях нервно-регуляторных и гуморальных механизмов (диспепсические, общеклинические, сосудистые расстройства)

Скрытый период ОЛБ характеризуется относительным улучшением состояния. Прекращается рвота, тошнота, уменьшаются проявления эритемы, нормализуется сон и аппетит, улучшается общее самочувствие. Но продолжаются и прогрессируют изменения со стороны системы кроветворения. Определяется глубокое динамическое снижение числа лейкоцитов (нейтрофилов), тромбоцитов. Длительность скрытого периода определяется временем снижения уровня нейтрофилов и тромбоцитов до критического уровня (нейтропении до 15-20% и тромбоцитопении до 10-15% от нормы). Достижение критического уровня цитопении клинически определяет окончание латентного и начало следующего периода ОЛБ – разгара заболевания с выраженной симптоматикой. Продолжительность скрытого периода зависит от степени тяжести ОЛБ. При легкой степени поражения он довольно длительный (месяц и более), при тяжелой ОЛБ – короткий (несколько дней), а может и отсутствовать совсем.

Цитопения обусловлена исчезновением циркулировавших в крови к моменту облучения клеток при нарастающем поражении ростковых элементов кроветворных органов и прекращении поступления созревающих клеток в периферическую кровь. Прогностическое значение имеют показатели уровня лейкоцитов в периферической крови на 7-9 сутки после облучения, хорошо коррелирующие с дозой:

Количество лейкоцитов 3-4 х 109 /л соответствует поглощенной дозе 1-2 Гр, 2-3 х 109 /л – дозе 2-4 Гр, 1-2 х 109 /л – дозе 4-6 Гр, менее 1 х 109 /л – дозе более 6 Гр.

На скрытый период приходится появление лучевой алопеции, наблюдаемая при дозах облучения, превышающих 3 Гр. Наиболее радиочувствителен волосистый покров на голове, подбородке, в меньшей степени – на груди, животе, лобке, конечностях. Выпадение ресниц, бровей происходит при облучении в дозе 6 Гр и более.

Наступление периода разгара ОЛБ связано с падением количества функциональных клеток крови ниже критического уровня. Продолжительность этого периода составляет несколько недель (от 1 до 5 в зависимости от степени тяжести ОЛБ). Для периода разгара ОЛБ характерно развитие следующих синдромов: панцитопенического (гематологического), геморрагического, синдрома общей интоксикации (токсемии), кишечных расстройств, иммунной депрессии, инфекционных осложнений, трофических расстройств и кахексии.

В связи с резким нарушением кроветворения наблюдается развитие панцитопенического синдрома (уменьшение числа клеток в периферической крови вследствие нарушения их продукции в органах кроветворения – костном мозге, лимфоузлах и селезенке). Особенно резко снижается число лейкоцитов. Значительно снижается также число тромбоцитов и в меньшей степени (если нет кровотечений) – число эритроцитов. Глубина и сроки развития цитопении зависят от дозы облучения. Снижение количества лейкоцитов в периферической крови до 1х109/л расценивается как состояние агранулоцитоза. При этом появляется угроза развития инфекционных осложнений со смертельным исходом.

Проявлениями геморрагического синдрома являются множественные кровоизлияния и кровотечения. Синдром обусловлен снижением содержания тромбоцитов, повышением проницаемости и ломкости сосудов, снижением свертываемости крови. Кровоизлияния могут наблюдаться во все органы и ткани. Наблюдаются кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку, слизистые оболочки. Для периода разгара клинически характерны носовые кровотечения (часто обильные), из десен, желудочно-кишечные, почечные.

Нарушение клеточного метаболизма, гибель большого числа клеток и активизация микрофлоры ведет к возникновению токсемии с повышением температуры тела до 39-40 ºС, выраженной общей слабостью и значительным ухудшением самочувствия больных.

Развитие кишечного синдрома связано с лучевым повреждением кишечного эпителия, кровоизлияниями в слизистую оболочку и брыжейку. Клинически он проявляется в анорексии, диарее с примесью крови, образованием язвенных дефектов, перфораций кишечника, в тяжелых случаях с развитием кишечного сепсиса, существенным снижением массы тела.

Часто при ОЛБ развивается кахексия, с потерей до 1/3 массы тела. Общетрофические нарушения выражены в снижении массы тела, появлении эпиляции, трофических язв на коже, сухой гангрены пальцев, гипофункции желез внешней и внутренней секреции.

Угнетение иммунобиологической реактивности организма, токсемия и прочие «благоприятные» условия способствуют развитию в периоде разгара ОЛБ синдрома инфекционных осложнений. Наиболее частыми проявлениями инфекционных осложнений являются пневмония; ангина (нередко инфекционно-некротическая), язвенный стоматит (орофарингеальный синдром); абсцессы; энтериты; нагноение ран.

На фоне снижения иммунитета инфекционные осложнения наряду с проявлениями геморрагического синдрома представляют большую опасность для жизни пораженного. Часто наблюдается генерализация инфекции с развитием септического состояния, заканчивающегося, как правило, смертью больного.

Если в периоде разгара ОЛБ не наступит смерть, начинается период восстановления. Продолжительность этого периода достигает нескольких месяцев. В это время происходит увеличение числа зрелых клеток крови и постепенное исчезновение симптоматики разгара заболевания, полная или частичная нормализация функций критических систем организма.

Кишечная форма ОЛБ. После общего внешнего облучения в дозе 10-20 Гр развивается кишечная форма ОЛБ, основу проявлений которой составляет кишечный синдром. Повреждение и гибель клеток эпителия тонкой кишки происходит в результате прямого радиационного воздействия больших доз облучения на стволовые клетки эпителия.

Кишечная форма ОЛБ – вариант крайне тяжелой лучевой патологии. Период первичной реакции продолжается около 3 суток. Скрытый период короткий, не более 3 суток, и даже в скрытый период клинические симптомы полностью не исчезают. Период разгара знаменуется развитием прежде всего кишечного синдрома с диареей, болями в животе, повышением температуры тела до 39-40 ºС, орофарингеальным синдромом, обезвоживанием, инфекционными осложнениями, ранним наступлением агранулоцитоза. Как правило, кишечная форма ОЛБ завешается летально в течение первых двух недель.

Токсемическая форма ОЛБ. Эта еще более тяжелая форма (еще называемая сосудистой) развивается после облучения в дозе 20-50 Гр. В клинике преобладают тяжелые гемодинамические расстройства, связанные с парезом и повышением проницаемости сосудов, синдромом выраженной токсемии с нарушениями мозгового кровообращения и отеком мозга. Смертельный исход наступает в течение 4-7 суток.

Церебральная форма ОЛБ. Самая тяжелая форма болезни, возникающая после облучения в дозах выше 50 Гр. и проявляющаяся гибелью нервных клеток в результате прямого радиационного воздействия. Клинические проявления церебрального лучевого синдрома могут развиться уже через несколько минут после облучения и протекать по типу синдрома ранней преходящей недееспособности, проявляющимся коллапсом, резчайшей слабостью, атаксией, судорогами. Затем может возникать временное улучшение самочувствия. Однако скрытый период может и отсутствовать. Появляются и нарастают признаки отека мозга, психомоторное возбуждение, дезориентация, судороги, расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Смерть наступает в течение первых 2 суток после облучения, ей предшествует кома.

Особенности ОЛБ при поражении нейтронами. При нейтронных поражениях в клинике ОЛБ превалируют проявления кишечного синдрома, а гематологический синдром менее выражен. Другими особенностями нейтронного поражения являются: более выраженная клинически первичная реакция с более значительной лимфопенией, более тяжелые повреждения органов и тканей со стороны источника облучения, более выраженный геморрагический синдром как следствие прямого повреждения нейтронами стенки сосудов. При больших дозах нейтронного облучения весьма вероятно развитие синдрома ранней преходящей недееспособности.

После перенесенной ОЛБ некоторое время могут проявляться ближайшие последствия лучевого поражения, включающие общую астенизацию организма, снижение иммунобиологической реактивности, функциональную недостаточность ряда систем (нервной, эндокринной, кроветворной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, репродуктивной).

Основным способом предупреждения лучевых поражений от внешнего облучения (и прежде всего ОЛБ) является использование средств защиты от проникающей радиации (гамма- и гамма-нейтронного излучения): убежища, противорадиационные укрытия, транспортные средства с высоким коэффициентом ослабления, частично новые индивидуальные средства защиты на основе композиционных свинцовосодержащих текстильных материалов (см. Гл. 9.1.).