Сопутствующие болезни.

Формула клинического диагноза остаётся неизменной, какой бы вариант его оформления в процессе наблюдения и лечения больного не осуществлялся: предварительный, развёрнутый или заключительный.

В процессе диагностики выбор основного заболевания производится в полном соответствии с понятием «основное заболевание». По нашему убеждению наилучшим образом отражает особенности основного заболевания дефиниция, воспроизведённая в разделе диагностических понятий. Предлагаем вновь вникнуть в семантическую суть элементов, составляющих определение понятия «основное заболевание». Итак, основное заболевание – нозологическая единица (болезнь), имеющая в данный момент наиболее выраженные клинические проявления, составившая угрозу здоровью, трудоспособности и жизни больного, требующая первоочередной специализированной помощи.

Основным заболеванием в диагнозе всегда должна быть болезнь. В номенклатурном представлении – это нозологическая единица и только та, которая имеет статус болезни. За редким исключением эпонимо-синдром может занять место основного заболевания.

Болезнь, имеющая наиболее выраженные клинические проявления. Клинические проявления болезни – это её признаки, они на 100% принадлежат этой болезни, а ни какой другой. Однако яркость клинических проявлений чаще всего обеспечивают симптомы и синдромы, которые в заболевании занимают место осложнений. Признаки болезни появляются в период продрома. Клинически этот период определяется дискомфортом. Редкий пациент обратится за медицинской помощью в состоянии дискомфорта, а ещё реже амбулаторно-поликлинический врач сможет по дискомфорту определить болезнь. На практике врач имеет дело с заболеванием, у которого ярко выражены и признаки болезни, и симптомы или синдромы в виде осложнений.

Все эти клинические проявления нарушают трудоспособность, составляют угрозу здоровью и жизни пациента, и, конечно, требуют в первую очередь оказания специализированной медицинской помощи. В совокупности все элементы дефиниции «основное заболевание» позволяют врачу среди гипотетически предполагаемых болезней сделать правильный выбор.

Сравните предложенное выше определение понятия «основное заболевание» с тем, которое предлагают использовать при выборе основного заболевания для клинического и патологоанатомического диагнозов Г.Г. Автандилов с соавт. (2004).

Основное заболевание – состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование, диагностированное вконце эпизода обращения за медицинской помощью. При наличии у больного более одного заболевания выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

Такое определение понятия «основное заболевание» способно работать только на этапе формулирования клинического заключительного диагноза, либо выписного или посмертного.

Комбинированное основное заболевание не изменяет формулы и функции клинического диагноза.

В медицинской практике последних трех десятилетий с разным успехом идет внедрение нового понятия в рубрике «основное заболевание»: - «основное заболевание комбинированное». Формула клинического диагноза не изменяется. Изменения происходят только в структуре рубрики «основное заболевание». В основу этих изменений положен принцип причинности. Патологоанатомы, устанавливая причину смерти больного, обнаруживали то, что в некоторых случаях механизм умирания включался не одной, а двумя или более причинами (болезнями). То, что для патологоанатома было очевидным, для клинического врача оставалось трудно выявляемым фактом. Оказалось, что патологоанатомы со времён И.В. Давыдовского остаются «новаторами» по части формулы и новых функций медицинского диагноза.

Исходя из принципа причинности, предложено выделять варианты формирования основного заболевания:

-монокаузальный (одна болезнь в основном заболевании),

-бикаузальный (двупричинный, две болезни в основном заболевании),

-мультикаузальный (многопричинный или более двух болезней в основном заболевании).

Здесь и далее «заболевание» не равнозначно «болезни». Семантика заболевания трактуется значительно шире, чем смысл, который вложен в болезнь.

Как было уже замечено, построение комбинированного основного заболевания для клинического врача составляет определённые трудности. Они проявляются в диагностике болезней, в выборе приоритетной болезни, в определении варианта взаимодействия двух болезней и т.д. Мы предлагаем использовать некоторые признаки, наличие которых должно быть поводом поиска другой болезни, активно взаимодействующей с болезнью, уже определенной как основное заболевание. Такими признаками могут быть:

· крайне тяжёлое течение болезни, что не характерно для неё,

· отсутствие, каких- либо положительных результатов стандартного лечения,

· появление осложнений, не встречающихся при этой болезни,

· резкое ухудшение состояния больного без наличия на это причин (новое осложнение, передозировка лекарств и т.п.).

Взаимодействие между двумя болезнями, ставшими ведущими страданиями у больного, вызывает новое патологическое состояние, которое делает заболевание тяжёлым, угрожающим жизни или приводящим больного к смерти. Эти взаимодействия существуют в трёх вариантах:

· конкуренция двух болезней,

· сочетание двух болезней,

· из двух болезней вторая – фоновая.

Примеры клинического диагноза при монокаузальном генезе основного заболевания

Основное заболевание. Инфаркт миокарда, острый, трансмуральный, задней и боковой стенок левого желудочка (дата).

Осложнения основного заболевания. Острая левожелудочковая недостаточность IIб. Отёк лёгких. Отёк головного мозга.

Сопутствующие болезни. Хронический холецистит в стадии ремиссии.

Инфаркт миокарда – нозологическая единица; далее указана интранозологическая дополнительная характеристика инфаркта миокарда. Кодируется по МКБ – 10 в классе IX, рубрика I21,1.

Основное заболевание. Подострый септический эндокардит, (зеленящий стрептококк), дистрофическая фаза, активность I степени.

Осложнения основного заболевания Комбинированный аортальный порок: стеноз устья аорты, недостаточность клапана аорты.

Сопутствующие болезни. Язвенная болезнь желудка в фазе ремиссии.

Подострый септический эндокардит – нозологическая единица; далее перечислены интранозологические свойства подострого септического эндокардита. Кодируется по МКБ – 10 в классе IX, рубрика I 33.0; дополнительный код при уточнённой этиологии (зеленящий стрептококк) В95.0

Основное заболевание. Крупозная пневмония, (Klebsiella pneumoniae, бактериологический анализ №, дата), верхней доли правого легкого, стадия серого опеченения.

Осложнения основного заболевания. Острый абсцесс верхней доли правого лёгкого, сегментарный (III), острая дыхательная недостаточность II степени.

Сопутствующие болезни. Хронический панкреатит, ремиссия.

Крупозная пневмония – нозологическая единица; далее перечислена интранозологическая дополнительная характеристика крупозной пневмонии. Кодируется по МКБ – 10 в классе Х, рубрика J 15.0.

Основное заболевание. Аппендицит, острый, флегмонозный (гистол. исследование №, дата). Операция (дата) – аппендэктомия, санация полости брюшины.

Осложнения основного заболевания. Перфорация стенки червеобразного отростка, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, токсическая фаза.

Сопутствующие болезни. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии.

Аппендицит – нозологическая единица; далее перечислена интранозологическая дополнительная характеристика аппендицита. Кодируется по МКБ-10 в классе XI, рубрика К 35.0.