Пухлин, загальні принципи онкологічної деонтології.

Метою профілактичного напрямку вітчизняної медицини є раннє виявлення злоякісних новоутворень. Розрізняють первинну профілактику - проведення широких оздоровчих заходів серед населення, вторинну - виявлення та лікування передракових захворювань, та третій вид профілактики -запобігання прогресування злоякісного новоутворення (розвитку рецидивів та метастазів). Успіх лікування раку можливий на ранніх стадіях захворювання. Безумовно, встановлення діагнозу раку на ранніх стадіях накладає на лікаря велику відповідальність, так як він повинен досконально знати симптоматологію передракових станів, ранніх форм раку, а при наявності пухлини, що розвивається, визначити стадію процесу (його розповсюдження по органу, метастазування у лімфатичні вузли, проростання у сусідні органи чи метастазування у віддалені органи). Крім того, лікар-онколог повинен оволодіти різними методами діагностування , досить добре розбиратися в рентгенології, оволодіти ендоскопічними методами і, безумовно, вміти читати та оцінювати лабораторні дослідження. В основу ранньої діагностики раку має бути закладений принцип онкологічної настороженості, а в основу останнього - детальне обстеження кожного хворого, в складних випадках необхідна установка на підозру онкологічного захворювання, а для зняття діагнозу - застосування стандартів діагностики. Для наглядності слід відмітити принципи ранньої діагностики злоякісних пухлин:

І. Онкологічна настороженність, яка передбачає:

1. Уважне обстеження кожного хворого, який звернувся до лікаря для виявлення можливого злоякісного захворювання.

2. Виявлення передпухлинних захворювань, їх лікування, диспансеризація хворих.

3. Знання симптомів злоякісних пухлин на ранніх стадіях.

4. Дотримання вимог організації онкологічної допомоги.

5. Відкидання всякого необгрунтованого оптимізму і в складних випадках діагностики пам'ятати про можливість нетипового перебі­гу злоякісного процесу.

II. Систематичне обстеження хворого, що надає можливість отримати всі дані про захворювання. Систематичність та послідовність повинні дотримуватись при зборі анамнезу та об'єктивному обстеженні.

III. Глибоке вивчення лікарями симптомів захворювання, що забезпечує правильну діагностику при достатній обізнаності про перебіг хвороби.

Коли просто формально перерахувати симптоми, мало ймовірно можна запідозріти рак, так як на ранніх стадіях картина може бути дуже розмита. Детальне вивчення окремих симптомів в динаміці завжди інформативне.

IV. Активний збір анамнезу. Це зобов'язує лікаря допомогти хворому розібратися у своїх відчуттях. Особливо це важливо для внутрішніх локалізацій раку, де об'єктивний огляд на ранніх стадіях відіграє меншу роль.

V. Скарги і анамнез мають характерні риси в задавнених випадках, але що стосується ранньої діагностики слід звертати увагу на слідуючі особливості:

1. Найбільш загальним і постійним проявом раку є синдром малих ознак за О.І.Савицьким.

2. Анамнез може вказувати на можливість злоякісного процесу при наявності шкідливих виробничих факторів.

3. Злоякісні пухлини не виникають в здоровому організмі. Тому потрібний аналіз перенесених захворювань, особливо передракових.

4. Спосіб життя та спадковість також необхідно враховувати під час збору анамнезу.

5. Домішок крові в людських виділеннях - не рідко ознака злоякісної пухлини.

6. Біль рідко виникаї на ранніх стадіях. Частіше він незначної інтенсивності і його розцінюють, як "неприємні відчуття".

7. Безперервне зростання симптомів характерне для онкологічних хворих, але зменшення і навіть тимчасове зникнення не виключають наявності раку.

Перше місце у ранній діагностиці злоякісних новоутворень посідає клінічне обстеження хворого. Для правильного встановлення діагнозу загальний огляд хворого має велике значення. Перш за все він дає можливість оцінити загальний стан хворого. Можна виявити деформацію грудної клітини, що частіше супроводжує рак легенів, одутловатість обличчя та шиї з розширенням шдшкіряних вен груді, що вказує на здавлення судин середостіння при пухлинах цієї локалізації та лімфогранулематозі, вен стінки живота ("голова медузи") при стисканні ворітної вени пухлиною голівки підшлункової залози.

Подальше обстеження хворого полягає в пальпаторному та фізікальному обстеженні, що має основне значення для встановлення діагнозу переважаючої більшості локалізацій раку.

Пальпація місцевого вогнища повинна завжди поєднуватися з пальпацією регіонарних та віддалених лімфовузлів в залежності від локалізації первинної пухлини. Так, при наявності раку губ, язика та порожнини рота повинні бути оглянуті лімфовузли підщелепної області і т.д. Пальпація первинної пухлини для діагностування раку молочної залози, раку щитовидної залози має провідне значення.

Лабораторні та біохімічні дослідження крові хоча й не відображають специфічних змін, проте мають дуже велике значення для встановлення діагнозу. Лабораторні дослідження крові включають в себе визначення рівню гемоглобіну, кількості та якості еритроцитів і лейкоцитів, вивчення лейкоцитарної формули, кількості тромбоцитів та швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Оцінка кожного з цих елементів як окремо, так і в сукупності у зв"язку з певною клінічною картиною захворювання має велике значення. Методи ранньої діагностики раку по крові - осадкова реакція на рак (ОРР), онкотест (1,2) дозволяють насторожити фахівця на онкопатологію, та відсутність специфічності аналізів є суттєвим недоліком. Питання специфічності діагностики вирішують онкомаркери - тести, що базуються на застосуванні моноклональних антитіл. Крім того маркери відіграють значну роль при обстеженні хворих на рак. Значення кількісного визначення маркерів:

1. скринінг категорій людей з ризиком

2. постанова діагнозу злоякісного захворювання

3. контроль ефективності лікування

4. раннє виявлення рецидива

5. імунодетекція зон метастатичного ураження за допомогою мічених радіоактивними речовинами АТ до відповідних маркерів.

МОРФОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Основу діагностики злоякісних пухлин становить морфологічне підтвердження діагнозу, для юридичної можливості проведення травматичного хіміопроменевого лікування і планування оперативного втручання. Морфологічне підтвердження діагнозу отримують за допомогою біопсії. Біопсія - прижиттєве отримання матеріалу для гістологічного чи цитологічного дослідження.

Цитологічний метод діагностики пухлин базується на мікроскопічному вивченні клітин та їх комплексів, що отримують при дослідженні вмісту різних порожнин та виділень (харкотиння, сеча) шляхом зскребків та відбитків з виразок (виразки шкіри, язика і т.д.), а також пункцій пухлин (молочної залози, м"яких тканин, лімфовузлів та пухлин кісток). Надзвичайно важливим є також те, що цитологічний метод відрізняється простотою і можливістю застосування різних видів мікроскопії - простої мікроскопічної діагностики, фазовоконтрастної та люмінісцентної мікроскопії, дослідження фарбованих мазків. Завдяки простоті дослідження та можливості швидкого отримання достовірних відповідей цитологічне дослідження набуває все більшого поширення.

Гістологічне дослідження необхідне не тільки для встановлення діагнозу, а також і в цілком зрозумілих для клініциста випадках для уточнення форми пухлини, визначення її генезу, прогностичних факторів (рецептори гормонів, маркери проліферації .ступінь злоякісності). Існує декілька видів біопсій:

1. ексцизійна,

2. інцізійна,

3. трепанобіопсія,

4. пункційна (аспіраційна),

5. метод зскребка

6. відбитку,

7. ексфоліативна.

8. кюретаж,

9. щипцева

Ексцизійна біопсія - висічення усієї невеликої пухлини чи лімфатичного вузла. При цьому бажано проводити біопсію так, щоб для дослідження потрапила тканина на границі здорових тканин та патологічне змінених тканин з тим, щоб можна було бачити інвазію пухлинних клітин у здорову тканину.

Інцизійна біопсія - висічення одного або декілька шматків пухлини. Виконують при пухлинах великих розмірів і як правило в разі сарком м'яких тканин.

Трепанобіопсія - метод отримання стовпчика тканини за допомогою голки - для трепанобіопсії з мандреном.

Пункційна біопсія проводиться у випадках глибокого залягання пухлини, частіше за все вона проводиться у випадках раку молочної залози, при пухлинах м"яких тканин, кісток, печінки, при лейкозах та лімфосаркомах і т.д. Для пункційної біопсії краще користуватися спеціальними голками діаметром 1-2 мм.

Біопсія шляхом зскребка виконується при новоутвореннях шкіри, губи, м"яких тканин, молочної залози та інших. Для отримання достатньої кількості тканин скальпелем виконують скребок і матеріал розмазують на предметному склі, а шматочки тканин направляються в лабораторію для гістологічного дослідження.Відбиток отримують з пухлин розташованих поверхнево що супроводжуються розпадом, або поверхня, яких має ерозії. Відбиток можна приготувати з поверхні розтину пухлини або лімфатичного вузла під час операції. Отримують шляхом безпосереднього дотику пухлини та предметного скла

Ексфоліативна біопсія виконується при підозрі на рак. Після ексфоліації (відокремлення епітелію порожнистих органів за допомогою спеціальних механічних пристроїв або розчинів) рідке середовище - слина, харкотіння, сеча, змиви, сік шлунку надають спеціальній обробці, після чого матеріал наносять на предметне скло. Для цього роблять фіброгастроскопію і під візуальним контролем спеціальними щіточками виконують соскоб тканини яка наноситься на предметне скло.

Кюретаж - отримання матеріалу шляхом вишкрібання (матки чи гайморової порожнини).

Щипцева біопсія - отримання матеріалу (шматочка тканини) за допомогою спеціальних пристроїв - щипців, наприклад під час ендоскопічних досліджень.

В данний час міцно війшов в клініку метод невідкладного (субопераційного) гістологічного дослідження. Вона проводиться у випадках незрозумілого клінічного діагнозу, коли необхідно вирішувати питання про характер та обсяг оперативного втручання. Тому після дослідження пухлини (наприклад, молочної залози), не знімаючи хворої з операційного столу, тканина направляється в гістологічну лабораторію для встановлення діагнозу. У випадку наявності раку оперативне втручання продовжується в розширеному, радикальному об"ємі. Рентгенодіагностика

Довгий час цей метод був основним при дослідженні онкопатології. Широкого застосування набули томофлюорографія.комп'ютерна томографія та парамагнітнорезонансна томографія. Останні мають єдиний недолік -висока дороговизна дослідження, при високій точності діагностики.

Високо ефективним є рентгенологічне дослідження з застосуванням контрастних методів дослідження. Частіше контрастом є кисень, повітря чи закис азоту, що вводяться в черевну порожнину (пневмоперітонеум), в позаочеревинний простір (ретропневмоперітонеум), за грудину (пневмомедіастинум), в навколониркову клітковину (пневморен) для діагностики пухлин та їх метастазів середостінні, в брюшній порожнині, нирках і тд. Для контрастування застосовуються, крім газів і барію, також йодисті препарати (йодолипол, йодинин, що розчиняються в маслі), солі та окиси важких металів (двуокис торію, неорганічні сполуки тантала і олова, колоїдне золото ітд.), водорозчинні органічні сполуки йоду (йодорон, уроселектан, кардіотраст, урографін, уротраст та ін.), а також емульговані галогенні масла.

Деякі контрастні речовини застосовуються перорально (білітраст для контрастування жовчного міхура), інші вводять в різні порожнини (йодолипол), пропилйодон для контрастування бронхів, порожнини матки. Однак більшість вводиться внутрішньовенне для контрастування нирок, січового міхура, судин (білігност, сергозин, двуокис торію та ін.). У ряді випадків застосовуються комбіноване контрастування органів, при якому використовують дві контрастні речовини, наприклад, для дослідження товстої кишки використовують подвійне чи потрійне контрастування.

За останній час все більше входить в практичну діяльність лікаря-онколога контрастне дослідження кровоносних судин та лімфатичної системи ангіографія, лімфографія.

Ангіографія поділяється на артеріографію та флебографію, призначені для виявлення і диференційної діагностики пухлин кісток, середостіння, головного мозку, легенів, нирок і м"ких тканин. За типом розгалудження судин, їх цілісності та розташування можна судити про наявність новоутворення, вивчити особливості його розташування, взаємовідношення з навколишніми тканинами, про наявність метастазів, наприклад в печінці. Ультразвукові методи дослідження.

Ці методи показані для оцінки первинної пухлини, а також метастазів в лімфовузлах. Ехографія печінки дозволяє визначити наявність метастазів, а також первинний рак печінки. Широко використовують ехографію щитовидної залози, молочної залози, пухлин м'яких тканин. Останнім часом вмонтовують ехографічний датчик в ендоскопічний апарат і під час ендоскопічного дослідження ехографічно можна оцінити глибину інфільтрації пухлини в стінці органу, та топографію оточуючих тканин і органів, зв'язок їх з пухлиною.