ПОВІДОМЛЕННЯ

про хворого з вперше встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення

«__»________19__р.

(дата заповнення повідомлення) Повідомлення направлено в____________________________

(назва закладу)

(прізвище, ім'я, по батькові хворого) Стать_________________Дата народження ____

(чол., жін.) (число) (місяць) (рік) Національність __________ Професія ________________________

Адреса____________________________________________

(область) (район) Мешканець____

(населений пункт, вулиця, буд. №, кв. №) (міста/села) Група перв. обліку для потерпілих внаслідок аварії на ЧАЕС _______

(ліквідатори — 1, евакуйовані — 2, які проживають на території радіоекологічного контролю — 3, діти, які народилися від батьків 1 -3-ї груп первинного обліку — 4)

Діагноз_________________________________________

(докладний, із зазначенням локалізації) Діагноз підтверджений _____________________________

(гістолог., цитолог., рентген., ендоскоп., ізотоп, методом, клін. та ін.) Дата встановлення діагнозу___________________________

(місяць, рік) Обставини виявлення захворювання _______________________

(під час звернення; в оглядовому кабінеті; у разі інших видів профогляду;

посмертно без розтину, посмертно на розтині) Куди направлений хворий ____________________________

(назва лікувального закладу) Підпис лікаря, який склав повідомлення ________________

(прізвище) (підпис)

ІНСТРУКЦІЯ ПО ЗАПОВНЕННЮ ПОВІДОМЛЕННЯ

1. Повідомлення складається всіма лікарями загальної і спеціальної мережі ліку­вально-профілактичних закладів усіх відомств, у яких хворому вперше в житті вста­новлено діагноз раку чи іншого злоякісного новоутворення. Повідомлення у 3-ден-ний термін з моменту встановлення діагнозу направляється в Республіку Крим, об­ласний (міський) онкологічний диспансер, онкологічні відділення, кабінети, які об­слуговують населення даної території. Повідомлення заповнюється на хворих, вияв­лених під час їх звернення в поліклініку, у разі цільових та періодичних профоглядів, диспансерного огляду, обстеження в стаціонарі, під час операції, після смерті (на роз­тині чи без розтину), при звірці даних про померлих від злоякісного новоутворення з даними загсів і статистичних управлінь, якщо виявиться, що діагноз встановле­ний після смерті.

На померлих від злоякісних новоутворень, які не перебували за життя на обліку в онкологічному диспансері, на Повідомленні ставиться позначка «Взятий на облік посмертно».

2. На осіб із захворюваннями, підозрілими на рак (клін. гр. 1-а), і з передпух-линними захворюваннями (клін. гр. І-б) повідомлення не складається.

3. Усі пункти повідомлення заповнюються чорнилами, розбірливо. У повідом­ленні зазначено назву закладу, в якому складено повідомлення, лікувальний заклад, куди направляється повідомлення. Якщо повідомлення складається в диспансері і нікуди не направляється, то в цьому рядку слід відмітити «Складено в диспансері».

4. Прізвище, ім'я та по батькові хворого вписуються повністю.

5. Повідомляється стать, дата народження та національність хворого.

6. Зазначається основна професія, якій хворий віддав більшу частину свого тру­дового життя, в тому числі якщо хворий в даний момент знаходиться на пенсії.

7. Зазначається повна поштова адреса постійного місця проживання хворого, а також — чиє хворий жителем міста/села. Хворих, що проживають в селищах місько­го типу, слід віднести до жителів міста.

8. Останній рядок паспортної частини заповнюється для потерпілих внаслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції відповідно до групи первинного обліку на основі посвідчення потерпілого: 1 — ліквідатор, 2 — евакуйований, 3 — який проживає на території радіаційного контролю, 4 — діти, які народилися від осіб перших трьох груп.

9. Зазначаються докладний діагноз захворювання і точна локалізація пухлини, а також дата встановлення діагнозу.

10. Зазначаються всі методи, за допомогою яких було підтверджено діагноз: гісто­логічне, цитологічно, рентгенологічно, ендоскопічно, радіоізотопним методом, клінічне, в тому числі консиліумом.

11. Визначаються обставини виявлення захворювання: під час звернення (звер­нувся самостійно, через виклик невідкладної допомоги та ін.), виявлений на проф-огляді, в тому числі в оглядовому кабінеті, виявлений посмертно (без розтину чи на розтині).

12. Зазначається заклад, в який хворого направлено на дообстеження чи ліку­вання, якщо хворий відмовився від цього, зазначити причину

13. У кінці повідомлення повинно бути розбірливо вписано прізвище лікаря і стояти його підпис.