ПРОТОКОЛ

на випадок виявлення у хворого задавненої форми злоякісного новоутворення (скла­дається у випадках первинного виявлення III стадії візуальних та IV стадії всіх лока­лізацій злоякісних новоутворень у 2 екземплярах: один залишається в медичній карті стаціонарного хворого чи в амбулаторній карті хворого, другий надсилається до он­кологічного диспансеру за місцем проживання хворого) П ротокол направлено в ______________________________________

(назва закладу)

(прізвище, ім'я, по батькові хворого) Стать__________________Дата народження____

(ЧОЛ..ЖІН.) (ЧИСЛО) (МІСЯЦЬ) (рік)

Національність________________Фах_____________________

Адреса___________________________________________

(область) (район)

_______________ Мешканець_______

(населений пункт, вулиця, буд. №, кв. №) (міста/села) Група перв. обліку для потерпілих внаслідок аварії на ЧАЕС ____________

(ліквідатори — 1, евакуйовані — 2, які проживають на території радіоекологічного контролю — 3, діти, які народилися від батьків 1 -3-ї груп первинного обліку — 4) Діагноз_________________________________________

(докладний, із зазначенням локалізації) Т_____N_____М_______Стадія_________

Діагноз підтверджений ______________________

(гістолог., цитолог., рентген., ендоскоп., ізотоп, методом, клін. та ін.) Дата встановлення діагнозу (задавненості) ___________________

(число, місяць, рік)

Обставини виявлення захворювання

(під час звернення; в оглядовому кабінеті; у разі інших видів профогляду;

на операції; посмертно на розтині та ін.)

Підлягав профоглядам за місцем роботи (дата останнього) ________

знаходився під диспансерним наглядом протягом останніх 10 років:

фахлікаря_________________________тривалість___

фахлікаря__________________________тривалість____

фахлікаря_________________________тривалість___

Медичний анамнез хворого:

прояв перших ознак даного захворювання місяць первинне звернення хворого до медпрацівника місяць_ в який заклад __________________________

Обстеження хворого: _____________________

_рік _рік_

(дата, заклад, методи обстеження, їх результати, діагноз, проведене лікування в хронологічному порядку за останні три роки)

Причина задавненості (підкреслюється основна причина задавненості): 1. Неповне обстеження. 2. Помилковий діагностичний висновок: клінічний, ендоскопічний, ультразвуковий, рентгенологічний, цитологічний, гістологічний. 3. Тривале обсте­ження хворого. 4. Прихований перебіг захворювання. 5. Відсутність профогляду про­тягом останнього року. 6. Несвоєчасне звернення за допомогою Додаткові зауваження _____________________________________

Відомості про розгляд випадку задавненості: дата і заклад, в якому проведено лікарську конференцію ______________________

Висновок про результати розгляду задавненого випадку

Прізвище та підпис лікаря, який склав протокол

Дата складання протоколу « »_______19_р.

М.П. Головний лікар

МОЗ України

Назва лікувального закладу, який склав виписку Адреса

Код закладу за ЗКПО

Код форми за ЗКУД

Медична документація

Форма № 090/0

Затверджено наказом Міністерства

охорони здоров'я України

22.01.1996 р.№ 10