Рак передміхурової залози

Рак передміхурової залози частіше зустрічається у чоловіків похилого і старечого віку і складає 4-5% від усіх злоякісних новотворів, або 12% від усіх злоякісних пухлин у чоловіків. В 1998 році в Україні захворюваність становила 18.3 на 100 тис. чоловічого населення. З 90-х років спостерігається значне підвищення рівня захворюванності на рак передміхурової залози в світі, оссобливо в США (на другому місці у чоловіків). Захворювання виникає внаслідок порушення гормональної діяльності організму. Так, експериментальне після тривалого введення андрогенів у деяких тварин вдається викликати рак передміхурової залози, що також підтведжується клінічними спостереженнями: зворотний розвиток приймає пухлина у людини після естрогенотерапії і бурхливий розвиток - після введення андрогенів. Як свідчать дослідження клініки онкоурології і лабораторії патоморфології Українського НДІ урології і нефрології не виключити при цьому і певне значення хронічного простатиту, атрофії передміхурової залози, які слід вважати фоновими і супутніми захворюваннями. В якості передракових станів розглядують прліферуючу вузлову гіперплазію на фоні атрофії, атипові розростання епітелію, аденома, простатична інтраепітеліальна неоплазія (ПІН) І, II, III ступеня, склерозуючий аденоз. Патоморфологія. Встановлено, що рак розвивається із власної тканини передміхурової залози. Найбільш доцільною гістологічною класифікацією є та, що враховує гістогенез, особливості гістологічної будови пухлини і ступеня її диференціації. Відрізняють три форми пухлин передміхурової залози: диференційовану, мало диференційовану та недиференційовану. Серед диференційованих форм найчастіше зустрічається світлоклітинний тубулоальвеолярний, темноклітинний тубулярний та криброзний рак, значно рідше - слизистий (аденокарцинома), перехідно-клітинний та плоскоклітинниий рак.

Відомо, що диференційовані форми рака клінічно перебігають більш сприятливо, значно рідше метастазують, краще піддаються гормональному лікуванню. При менш диференційованних пухлинах частіше і раніше виникають метастази в кістках, частіше зустрічаються гормоностійкі форми. Розроблена також міжнародна гістологічна класифікація раку передміхурової залози. За цією класифікацією відрізняють аденокарциному (дрібноацинарну, великоацинарну, крибриформу, солідну (трабекулярну) та інші), перехідно-клітинну карциному, плоскоклітинну карциному. Метастазування раку передміхурової залози проходить по лімфатичних і кровоносних судинах. Лімфогенні метастази спостерігаються у 54% хворих переважно в здухвинних і парааортальних лімфатичних вузлах. Розповсюдження пухлинного процесу по венозних судинах призводить до виникнення метастазів в кістках миски, хребта, ребрах і т. ін. Значно рідше спостерігаються гематогенні метастази в легенях та інших внутрішніх органах.

Клінічна картина раку передміхурової залози відрізняється безсимптомним перебігом в ранній стадії захворювання і різноманітною, але не патогномонічною симптоматикою в пізніших. При пальпації передміхурової залози знаходять один або декілька обмежених вогнищ ущільнення в одній або обох частках. Розмір простати на протязі тривалого часу може залишатися незмінним. Ущільнення бувають хрящевої консистенції, проте часто нагадують консистенцію аденоми. В таких випадках рак передміхурової залози може бути виявленний випадково при ректальному дослідженні пальцем з приводу іншого захворнювання, при гістологічному дослідженні операційного, секційного матеріалу, або при цільовому профілактичному огляді.

Слід відмітити, що профілактичні огляди чоловіків після 50 років дають можливість виявити початкові зміни в передміхуровій залозі, що протікають безсимптомно і установити надалі їх природу. Досвід показує, що рак передміхурової залози виявляється у 22% таких хворих. При гістологічному дослідженні аденоматозних вузлів після аденомектомії рак виявляють у 3-4% випадків.

В міру збільшення вузли зливаються між собою і вражають частку або всю залозу, проростають її капсулу, оточуючі тканини і органи. Контури передміхурової залози стають невиразними або не визначаються совсім. В деяких випадках виявляють пухлинний інфільтрат, що поширюється від залози до сім'яних пухирців - позитивний симптом "воловячих рогів". Консистенція пухлини найчастіше дерев'янкувата, за рахунок пухлинної інфільтрації ущільнюється також парапростатична клітковина. Передміхурова залоза стає обмежено рухомою. При цьому з'являється симптоми порушення акту сечовиділення, частішають потяги, осбливо в нічний час. Другим за частотою симптомом є біль в промежині, крижах або ділянці заднього проходу. Рідше виникає біль в поперековій, лобковій або пахвинній ділянках. Гематурія, яка є наслідком проростання пухлини в сечовий міхур або венозного стазу в шийці міхура, також виникає рідко і свідчить про запущенність процесу.

При розповсюдженні процесу в сторону сечеводів стискаються їх стінки, що приводить до порушення уродинаміки. Ці явища поступово прогресують, розвивається пієлонефрит, хронічна недостатність нирок, зростає інтоксикація.

Характерним для раку передміхурової залози є раннє метастазування в кістки. Метастази можуть з'являтися у всіх кістках, проте найчастіше вони виникають в кістках миски, крижів, в поперекових хребцях і в верхній третині стегнової кістки. Загальний стан хворих на рак передміхурової залози тривалий час не страждає і порушується лише приєднанням ускладнень з боку нирок, виникненням метастазів.

Міжнародна класифікація за системою ТNМ.

Т - первинна пухлина

ТО - ознаки первинної пухлини відсутні

ТІ - клінічно безсимптомна пухлина яка не пальпується і не візуалізується інструментальними методами.

ТІ а - пухлину виявлено випадково при гістологічному дослідженні;

вона займає не більше 5% резекованої тканини.

ТІb - пухлину виявлено випадково при гістологічному дослідженні;

вона займає понад 5% резекованої тканини.

Т1с - пухлину виявлено при пункційній біопсії.

Т2 - пухлина обмежена залозою.

Т2а - пухлина уражає одну частку.

Т2b - пухлина уражає обидві частки

ТЗ - пухлина поширюється за межі капсули залози.

ТЗа - екстракапсулярне поширення з одного або двох боків.

ТЗb - пухлина поширюється на сім'яні пухирці.

Т4 -пухлина нерухома або проростає суміжні структури: шийку сечового міхура, зовнішній сфінктер, пряму кишку, леватори або стунку таза.

N - регіонарні лімфатичні вузли.

NХ - не досить даних для оцінки стану регіонарнпих лімфатичних вузлів.

N0 - немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N - наявні метастази в регіонарнпих лімфатичних вузлах.

М - віддалені метастази.

МХ,МО - стандартні значення.

МІ - наявні віддалені метастази

Групування за стадіями.

Діагностика. В зв'язку з безсимптомним перебігом раку передміхурової залози в початкових стадіях до 80% хворих звертається до лікаря за допомогою в III - IV стадіях захворювання, коли результати лікування і прогноз безнадійні. Найпростішим, найбільш доступним і практично основним методом є ректальне дослідження пальцем. За допомогою цього метода можна визначити величину, контури, характер поверхні, консистенцію, рухомість передміхурової залози, стан оточуючої клітковини. За даними відчизняних і зарубіжних авторів дослідження пальцем дає можливість поставити вірний діагноз в 47-91% випадків. Проте воно суб'єктивне і в ранніх стадіях захворювання, при недостатньому професійному досвіді лікаря, в більшості випадків приводить до діагностичних помилок. Та не дивлячись на суб'єктивність, метод ректального дослідження пальцем ще дуже широко використовується при клінічний діагностиці раку передміхурової залози, тому, що лише з його допомогою можливо обстежити великі контингенти чоловіків. Все більшого поширення набуває ультразвукове дослідження передміхурової залози, за допомогою ректальних датчиків. При цьому з більшою імовірністю виявляються всі вогнища негомогенної щільності розмірами від 0,5см і більші, які не пальпуються. Особливого значення при цьому набуває виконанання прицільної пункційної біопсії. Цитологічному дослідженню при раку передміхурової залози підлягають:

- секрет залози, отриманий після масажу;

пунктат з підозрілих вузлів залози, взятий тонкою голкою та шматочки тканини, добуті із залози при біопсії. При цьому треба застерегти, що при підозрі на рак масаж залози з метою одержання сектеру для цистологічного дослідження недопустимий, через небезпеку розповсюдження пухлинного процесу. Більш доцільною і ефективною в цьому відношенні є аспіраційна пункція передміхурової залози, яка дає змогу отримати клінічний матеріал з усіх підозрілих вузлів.

За даними онкоурологічної клініки Українського НДІ урології і нефрології, діагноз раку передміхурової залози з допомогою цитологічного методу дослідження підтверджується в 83,5% випадків. Відкрита біопсія застосовується дуже рідко. Значні переваги має інструментальна біопсія, яка виконується спеціально сконструйованими інструментами. При цьому можна отримати шматочок тканини передміхурової залози без її оголювання. Виділяють трансректальний, промежинний і трансуретральний методи біопсії. Найбільш поширений трансректальний метод як найпростіший і найдоступніший. Він дає можливість поставити вірний діагноз в 90% випадків.

Для уточнення стадії захворювання використовують ехографію, генітографію (везікулографію), лімфоаденографію, рентгенографію кісток, комп'ютерну томографію,магнітно-ядерний резонанс, а також дослідження простат-специфічного антигену (Р8А). Диференційна діагностика. За своїм клінічним перебігом і локальними змінами в залозі рак може нагадувати аденому, склероз, хронічний простатит, туберкульоз, камені, абсцес.

При аденомі передміхурової залози частіше визначається залишкова сеча в сечовому міхурі, іноді виникає гостра затримка сечовипуску. Рідше відзначається біль в промежені, крижах, задньому проході, поперековій ділянці, стегнах, виникає стиск одного з отворів сечоводу, порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів і функцій нирок. Передміхурова залоза має щільноеластичну консистенцію, виразно контурується, поверхня її гладенька, оточуючі тканини не змінені. При раку залоза щільна, горбаста без виразних контурів, парапростатична клітковина часто інфільтрована. Склероз передміхурової залози за клінічним перебігом мало відрізняється від раку, але залоза при цьому не збільшена або збільшена незначно, щільна, але гладенька. Склероз супроводиться болем в промежені в зв'язку з супутним простатитом, везикулітом. Часто у хворих в анамнезі є простатит або гонорея. При рентгенологічному дослідженні уретри вдається визначити її звуження в простатичній частині.

Клінічна картина каменів в передміхуровій залозі не відрізняється від картини хронічного простатиту. Проте при пальпації залози відчувається крепітація в наслідок тертя каменів один з другим. Діагноз підтверджується також даними оглядової рентгенографії.

Лікування

Для лікування хворих на рак передміхурової залози використовують хірургічний, гормональний, променевий та комбінований методи.

Хірургічне лікування може бути радикальним і паліативним. Радикальна операція уявляє собою тотальне видалення передміхурової залози з капсулою і оточуючими жировою клітковиною, сім'яними міхурцями, шийкою сечового міхура і простатичною частиною уретри. При необхідності одночасно видаляють регіональні лімфатичні вузли. До паліативних втручань відносяться трансуретральна електорезекція (ТУР), кріохірургічне лікування, цистостомія, уретрокутанеостомія. За теперішнього часу широкого використання набув малотравматичний, але майже безболісний кріохірургічний метод лікування, що добре переноситься хворими похилого віку (навіть з супутніми захворюваннями). Оскільки рак передміхурової залози є гормонозалежною пухлиною, за останні 40-50 років найбільш розповсюдженим методом лікування цього захворювання стала гормонотерапія.

Гормональне лікування полягає в хірургічному виключенні функції яєчок (орхіектомія) у пацієнтів віком до 70 років з добре збереженою паренхімою яєчок і парентеральним або пероральним введенням естрогенів, глюкокортикоїдів, прогестинів.

Хворим з гормонорезистентними формами раку передміхурової залози призначають телегаматерапію за дрібнофракційною методикою або ін­тенсивно-розщепленим способом.

Прогноз у хворих на рак передміхурової залози без лікування не сприятливий. Після гормонального лікування виживання цих хворих на протязі 3 років складає 62,4%, 5 років - 51,5%, 10 років- 44,7%. Показник 5-річного виживання хворих з І - II стадіями захворювання після радикальної простатектомії - 80%, після променевої терапії -80%.

Саркома складає близько 0,5% новотворень цієї локалізації. Частіше зустрічається у дітей та молодих чоловіків, захворювання розвивається з сполучно-тканинних, м'язевих і лімфоідних елементів. Відрізняють фібросаркому (веретеноклітинну і круглоклітинну), міосаркому, що виходить з смугастої і несмугастої м'язової тканини, лімфосаркому, поліформно-клітинну саркому, ангіосаркому, нейрофібро-саркому. Саркома відрізняється швидким ростом, уражає весь орган, але не проростає в суміжні органи. Вона досягає великих розмірів, займає іноді всю малу миску, гладенька, рідше великогорбиста. Консистенція її може бути різною -від м'якої до щільної. Росте пухлина краніальне, відтискаючи догори сечовий міхур і виключаючи компресію сечоводів. Клінічна картина захворювання не відрізняється від раку передміхурової залози. Проте слід підкреслити, що перебіг хвороби більш швидкий. Часто першим симптомом саркоми передміхурової залози може бути гостра затримка сечовипуску, прогресуючий ниючий біль в промеженні, прямій кишці, утрудненні сечовипуск і акт дефекації, різке зхуднення, підвищення температури тіла.

Діагноз ставлять на підставі ректального дослідження пальцем, клінічної картини захворювання, рентгенологічних даних, трансректальної пункційної біопсії. При екскреторній урографії часто знаходять уретерогідронефроз, на цистограмах - деформований і зміщений догори сечовий міхур. При ультразвуковому дослідженні визначають розмір залози, її структуру, на комп'ютерних томограмах - розміри і відношення з оточуючими органами. Диференціюють саркому передміхурової залози з аденомою, раком, абсцесом, камінцями, туберкульозом.

Лікування хворих на саркому передміхурової залози представляє значні труднощі. У хворих з пухлиною, яка технічно може бути видалена, виконують радикальну простатектомію з післяопераційним опроміненням або хіміотерапією. В неоперабельних випадках призначають телегаматерапію, а при наявності показань виконують паліативну операцію - ТУР, епіцистостомію, уретрокутанео- або колостомію, нефростомію.

Прогноз захворювання не сприятливий. Хворі вмирають на протязі року від уросепсиса і кахексії.

ЛІТЕРАТУРА

1. Александровна В.В. Рак прямої кишки. — М.:Медицина,Справочник по онкологии.М. КАППА. 1996.

2. Березов Ю.Е.Хірургія рака шлунка.-М, 1991-350с.Клинические й зндокринологические исследования при мастопатии й раке молочной желеы. Н.А.Огнерубов, Н.Е.Кушлинский, И.А.Ткачева й соавт.Воронеж.Истоки 1998

3. Білинський Б.Т.,Стернюк Ю.М.ШІпарик Я.В. Онкологія. Підручник для студентів медичних вузів. Медицина світу. Львів. 1998. - 272с.

4. Блохин Н.Н.и соавт. Клиническая онкология 2-е изд. -М.: Медицина, 1979.

5. Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии.-М.: Медицина, 1988.

6. Бохман Я.В. Пособие по онкологии. -М.: Медицина, 1989. - 410с.

7. Вагнер Р.И., Барчук А.С., Блинов Н.Н. Диагностика рака легкого в поликлинических условиях. Москва, «Медицина», 1986г

8. Воробьев Г.І., Одарюк Т.С.,. Шелигин Ю.А. Лекція Диагностика й лечение колоректального рака. Русский медицинский журнал, 1999. СІ 4-17.

9. Відомча інструкція "Про лікування радіоактивним йодом раку щитовидної залози у дітей, підлітків та осіб молодого віку", Київ, 1997

10. Винницкая В.К. й др. Онкологическая гинекология.-К.: Здоров'я, 1983. -248с.

11. Ганичкін А.М. Рак товстої кишки. — Л: Медицина, 1970.

12.Давыдова Ю.В. «Современные аспекты проблеми – ионизирующее излучение й беременость» Український медичний часопис — №2 (4) -Ш/ІУ 1998р.стор. 17-21

ІЗ. Клименков А.А. Опухоли желудка.1988-256с

14. Коваленко А.Е. «Этиология и клинико-морфологическая классификация опухолей щитовидной железы». Клінічна хірургія. - 1999р. № 10 стр. 41-46

15.Игумнов С.А, Дроздович В.В."Клинико-дозиметрический анализ особенностей интеллектуального развития, змоциональных и поведенческих расстройств у детей с онкологической патологией щитовидной железьі", Український медичний часопис — №2 (4) - Ш/ІУ 1998р.стор.36-40.

16.Коваленко А.Н/'Выброс радионуклидов в результате Чернобыльской аварии й проблема внутреннего облучения". Український медичний часопис — №2 (4) - Ш/Г/ 1998р.стор.6-16

17.Клиническая онкология. Под ред. Н.Н.Блохина, Б.Е.Петерсона, М. Медицина 1979.

18.Мате Ж.Б.(перевод.) Активная иммунотерапия , иммунопрофилактика й иммунореабилитация. - М.Медицина, 1980. - 424с.

19. Оперативна хірургія і топографічна анатомія (під редакцією акад.К.І.Кульчицького). Київ, "Вища школа", 1994 р., 464 с

20.0бщая онкология (пособие для врачей) Под ред. Н.П.Напалко-ва.-Л.:

Медицина.1989.-648с.

21.Павлов О.С. та ін. Лечение рака легкого.-М.: Медицина 1979.-318с.

22.Пачес А.Й, Опухоли голови й шеи.-М.: Медицина. 1975.-240с

23.Переводчикова Н.И Противоопухолевая терапия.-. М. Медицина 1993

24.Предраковые состояния. Под ред. Р.Л.Картера. М. Медицина 1987

25.Рак ободчной й прямой кишки. Под ред. В.Й. Кныша. — М.: Медицина, 1997.

26.Рак прямої кишки. Под ред В.Д. Федорова. — 2-е видання. — М.: Медицина, 1987.

27.Рогачова В.С. Рак пищевода й его хирургическое лечение.-М.:Медицина,1968.-328 с.

28.Русанов А.А. Рак пищевода.-Л.: Медицина, 1974. -248с

29.Сидоренко Л.М. Мастопатия. -Л.: Медицина, 1994.-264с

30.Справочник по онкологии. Под ред. Н.Н.Трапезникова, Й.В. Поддубной.Випуск 4.—М., 1996

ЗІ.Тарутінов В.І., Скляр С.Ю., Косенко І.В., та ін. Діагностика і лікування раку молочної залози: Методичні рекомендації/.- Київ, 1993. 37с. 32.Трапезников Н.Н., Летягин В.П.., Алиев Д.А Лечение опухолей молочной железы.-. М. Медицина 1989.-98с.

33.Сиваченко Т.П., Авраменко А.И. Состояние щитовидной железыі у населення Киевской области после аварии на Чернобыльской АЗС. Докладыі академии наук Украины, 1993 г. №1, стр. 171-175.

34.Сигал М.З.Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака.-Казань. 1991 .-252с.

З5. Стандарти обстеження та лікування хворих на злоякісні новоутворення основних локалізацій.- Під ред. П.І.Олійниченка, О.В.Войтко , А.В.Ганула. Київ 1999

36.Трахтенберг А.Х. Рак легких.-М.: Медицина, 1987. - 304с

37.Федоров. В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л.. Клиническая оперативная колопроктология.—М., 1994

38.Холдін С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки.. — М.:Медицина, 1977.

39. Чиссов В.Й. и соавт. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями.-: Медицина, 1989. - 560с.

40.Шалимов А.А., Саєнко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта.-К.:Здоров'я, 1987.-568с.

41.Шпарик Я.В„ Білинський Б.Т Хіміотерапія раку товстої кишки. Еbеwе, 1999.48с.

42.Яремчук О.Я. Посібник з онкології.-1999.К.Моріон.-99с.

43. Bacon H.E. Cancer of the colon, and canal. — Philadelphia, 1964.

44..Bryan R.Haugen "Рак щитовидної залози: коли запідозрити і що робити?"Медицина світу, жовтень, 1999

45.Corman M.L. Colon and Rectal Surgery. — Philadelphia, 1992.

46.Sethi T. Lung cancer.- BMJ 1997; 314:652-5

47.TNM Classification of Malignant Tumours. VICC: International Union Against Cancer. Edited by L.H. Sobin and Ch.Wittokind. Fifth Edition. New Jork. etc. Wiley-Liss.Inc., 1997. - 227p.

ДОДАТКИ