Код закладу на ЗКПО

МОЗ України Код форми на зкуд

Назва лікувального закладу, Медична документація

Форма№027-1/о ЯКИЙ СКЛаВ ВИПИСКУ ——————————————————— Затверджено наказом МОЗ України

Адреса_____________________________ від29.01.1998р.№10

ВИПИСКА

з медичної карти стаціонарного хворого зі злоякісним новоутворенням (складається всіма стаціонарами, надсилається до онкологічного закладу за місцем проживання хворого)

Виписку направлено в _________________________________

(назва лікувального закладу)

(прізвище, ім'я, по батькові) Стать_____Дата народження _____________ Національність,

(чол., жін.) (число, місяць, рік)Область ____________________ Район ___________

Мешканець____________________вул. _________буд. ___кв.

(міста/села) (населений пункт)Фах ____________________________

Група перв. обліку потерпілих внаслідок аварії на ЧАЕС ____________

(ліквідатори — 1; евакуйовані — 2; які проживають на тер. радіоеколог. контр. — 3;

Діти, які народ, від батьків 1 -3-ї груп первин, обліку) Дата госпіталізації ___________Дата виписки або смерті ___________

Число, місяць, рік) (число, місяць, рік) Помер внаслідок ____________________________________

(ускладнення лікування; прогресування злоякісного новоутворення;

від іншого захворювання; нещасного випадку) Заключний діагноз:

А) клінічний діагноз_____________________________

Докладний діагноз із зазначенням локалізації первинної пухлини та рецидиву захворювання) __________________________КодМКХ_____

Т_____N______М______Стадія.

Діагноз підтверджений __________

Гістолог.; цитолог.; рентген.; ендоскоп.; ізотоп, методом; консиліум та ін.і

Б) ускладнення основного захворювання __________________

В) супутній діагноз _______________________________

Г) патологоанатомічний діагноз _____________

Морфологічне заключення № _____________Дата

Число, місяць, рік) _рШМ

(морфологічний тип пухлини)

ХРОНОЛОГІЯ ЛІКУВАННЯ

Характер проведеного лікування

(за радикальною програмою: паліативне; симптоматичне; реабілітація; інше)

Спеціальні методи обстеження, що підтверджують діагноз (комп'ютерна томографія, УЗД, ЯМР та ін.)

Ускладнення внаслідок лікування Рекомендації при виписці

Підпис лікаря

___________________________________________ Код закладу за ЗКУД

МОЗ України Медична документація

Назва лікувального закладу, ^{форма №030}-^6/0

Затверджено наказом

що здійснює диспансерний нагляд ___________ моз України

Адреса______________________________________ від 22.01.1996р. №10