РАК ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

Анатомія. Щитовидна залоза (glandula thyroidea) складається з правої і лівої часток і перешийка. Перешийок залози розміщується на рівні 2-3-го кільця трахеї. Частки прилягають до відповідних відділів трахеї, гортані, глотки, стравоходу, а також прикривають загальні сонні артерії в середній їх третині. Додаткова частка залози — пірамідальна (lobus ругаmidalis) зустрічається в 30-40 %.

Кровопостачання залози здійснюється двома верхніми і двома нижніми щитовидними артеріями (відповідно від а.сагоtis externa і а.subсlavia). У 10 % людей буває ще й п'ята артерія, яка бере початок від дуги аорти або від плечеголовного стовбура, — а.thyroidea іma. Ця артерія підходить до перешийка залози і віддає гілки до медіальних відділів правої та лівої часток.

Венозна сітка залози розвинена краще, ніж артеріальна. Дрібні вени зливаються на поверхні залози, утворюючи сітку великих судин. З них формуються парні верхні, середні та нижні щитовидні вени, які впадають у внутрішні яремні і плечеголовні вени. Біля нижнього краю перешийка залози міститься непарне венозне щитовидне сплетення – рlexus venosus thyroideus impar, з якого кров через vv.thyroideae inferiores відводиться в плечеголовні вени.

Морфологія щитовидної залози. До 1962 р. щитовидну залозу розглядали яка орган із мономорфною клітинною структурою, поданої тільки фолікулярними клітинами (пізніше отримавші назву А-клітин), функція яких пов'язана із синтезом тироксина. У період з 1962 по 1968 р. у щитовидної залозі виявлені й описані парафоллікулярні клітини, що продукують поліпептидний гормон — кальцитонін (С-клітини). Ці клітини є нейроектодермальними по своїй природі. Вони виробляють поліпептидні гормони, що спроможні до активного накопичення попередників моноамінів та їх декарбоксилюванню (amine precursos uptake and dekarboxylation ), у зв'язку з чим їх відносять до АРUD-системи. У 1970 — 1972 р. у щитовидній залозі була відкрита потужна клітинна система, що накопичує біогенний моноамін — серотонін, що в даний час іменують В-клітинами.

Основною функцією щитовидної залози є участь її в йодному обміні:

поглинання йодитів із крові, синтез основних тиреоїдних гормонів -трийодтироніна (ТЗ) і тироксина (Т4). Усього в обміні щитовидної залози і формуванні її патології бере участь 10 гормонів (вміст яких із метою диференціації патології і визначення підходів до лікування визначають у крові людини): загальний тироксин, вільний тироксин, загальний трийодтиронін, вільний трийодтиронін, зворотній трийодтиронін , тиротропін, тироксинзв'язуючий глобулін, тироглобулін , антитіла до тироглобуліну , антитіла до макросомальної фракції , кальцитонін

Основним регулятором функції щитовидної залози є тиреотропний горлюл гіпофіза. Його секреція регулюється двома чинниками — тиротропін-рілізінг-гормоном гіпоталамуса і тиреоїдними гормонами щитовидної залози. Збільшення фракції вільно циркулюючих тиреоїдних гормонів за принципом негативного зворотного зв'язка призводить до зниження секреції ТТГ. Вміст ТТГ у крові здорових людей — 1,2-2,8 мЕд/л. При тиреотоксикозі вміст ТТГ у крові знижується, а при гіпотиреозі — підвищується.

На функцію щитовидної залози впливають також симпатична (шийні ганглії) і парасимпатична (верхній гортанний і зворотній нерви) частини вегетативної нервової системи.

Головним елементом для синтезу тиреоїдних гормонів є йод, який у виді йодида надходить в організм із водою, їжею, вдихуваним повітрям, всмоктується в кров і накопичується в щитовидній залозі. Гормонам щитовидної залози надається головна роль у діяльності нервових, серцево-судинних, шлунково-кишкової систем, інших залоз ендокринної системи, у тому числі статевих, у регуляції найважливіших метаболічних процесів. Тиреоїдні гормони підвищують потребу тканин у кисні, беруть участь в утворенні високоенергетичних хімічних сполук, що містять фосфор, підвищують синтез білків, посилюють процеси росту. Під їхнім контролем відбувається фізичний і психічний розвиток плоду, диференціація його тканин, зокрема кістково-м'язової, нервової системи й ін.

Епідеміологія. Захворюваність на рак щитовидної залози складає 4,0 на 100 тис. населення і найбільш виражена в Київській — 10,2 на 100 тис. і Чернігівській — 5 на 100 тис. областях. Жінки хворіють в 3-4 рази частіше ніж чоловіки, середній вік хворих 40-50 років. Після аварії на ЧАЕС кількість хворих на рак щитовидної залози на Україні зросла , особливо серед дітей 0-14 років. Питома вага злоякісних новоутворень щитовидної залози дитячого населення становить 4-9% (відповідно у хлопчиків і дівчаток). Слід також відмітити, що у дітей віком від 7 до 14 років збільшилась онкопатологія інших органів. В структурі смертності по Київській області онкопатологія у дітей займає друге місце після травм.

Етіопатогенез раку щитовидной залози. У виникненні раку щитовидної залози етіологічну роль відіграють такі чинники, як недостатність йоду, дія іонізуючого випромінювання, генетична мутація, порушення імунного і нейроендокриного гомеостазу. Розвитку раку щитовидної залози сприяють також вузловий зоб, струміти, тиреоїдити, доброякісні пухлини. Будучи зобогеним чинником, дефіцит йоду підвищує ризик виникнення доброякісних і злоякісних пухлин щитовидної залози, особливо у людей, підданих радіаційному опроміненню або отримавших канцерогени У механізмі виникнення пухлин основну роль грає недостатність синтезу тиреоїдних гормонів. Зниження гормоноутворення в щитовидній залозі під впливом недостатності йоду, антитиреоїдних речовин, канцерогенів, іонізуючого випромінювання стимулює утворення тиреотропіна. Під впливом тиреотропіна виникає гиперплазія тканини щитовидної залози, спочатку дифузійна (компенсаторна), потім утворюються осередкові проліферати, доброякісні і злоякісні пухлини

Генетичні чинники також грають важливу роль у патогенезі щитовидної залози. У хворих із диференційованим раком щитовидної залози часто виявляють гени HLA-DRI і HLA-DR7.

Рак щитовидної залози, що утворився з парафолікулярних С-клітин (медулярний рак) може передаватися в спадщину по аутосомно-домінантному типу з високим рівнем пенетрантності і виникати при синдромі множинної ендокринної неоплазії(МЕН 2 синдромі) і без інших ендокринних захворювань. Майже в 70% спостережень медулярний рак має сімейну форму. Ген сімейної форми медулярного раку відкритий у 1987 р., локалізується в центромірі 10-й хромосоми і визначається DNA маркером. Встановлено участь онкогенів і пухлиносупресорних генів у виникненні раку. Онкогени є частиною генома, але, як правило, вони знаходяться в «репресованому», «неактивному», або «безмовному», стані. Активуються під впливом мутації, делеції або хромосомної транслокації, при цьому клітини трансформуються в стан «неконтрольованого» росту.

Широко обговорюється роль радіаційного впливу у виникненні раку щитовидної залози. Іонізуюча радіація впливає на злоякісне переродження щитовидної залози двома шляхами: первинне порушення ДНК, що сприяє злоякісному росту тканин; зниження функціональної активності залози, виникнення її недостатності, тривала стимуляція виділення тиреотропіна й автономна гіперплазія тиреоїдної тканини з утворенням вузла і його трансформації в рак. Більшість радіаційно-індукованих пухлин щитовидної залози складає папілярний рак. Він характеризується щодо низькою швидкістю росту, відсутністю клінічних проявів протягом тривалого часу. Однотипність гістологічної структури раку щитовидної залози у раніше опромінених осіб є доказом ролі радіогенного чинника в тиреоїдному канцерогенезі. Період між опроміненням і виникненням перших ознак пухлини складає 5-10 років. Тривалість періоду, протягом якого високий ризик виникнення радіогенного раку щитовидної залози, може складати до 50 років. Найбільше високий ризик через 10-15 років після опромінення.

Необхідно також відзначити про ушкоджуючий вплив радіонуклідів на плід. За даними різних авторів, найбільше небезпечними для внутрішньоутробного опромінення є періоди на 9-40-й день і з 8-го по 15-ий тижні гестації. У механізмі ушкодження при радіаційному впливі на ембріонів переважають порушення процесів імплантації і плацентації над безпосереднім ушкодженням ембріона.

Таким чином, можна виділити такі групи підвищеного ризику:

1. Діти з гіперплазією щитовидної залози.

2. Осіб, що мають спадкове схильність до пухлин і дисфункцій залоз внутрішньої секреції, в т.ч. медулярна карцинома в анамнезі.

3. Пацієнтів, що страждають аденомою або аденоматозом щитовидної залози; рецидивуючих еутиреоїдним зобом у епідемічних районах;

4. Осіб, що одержали загальний або місцевий вплив на ділянку голови і шиї іонізуючої радіації дитячому віці (радіаційне опромінення збільшує ризик утворення вузлів у 2-3 рази, а ризик малігнізації зростає до 25 %)..

У клінічній практиці застосовують таку гістологічну класифікацію злоякісних пухлин щитовидної залози:

1. Папілярна карцинома(частота виявлення 50-80%). папілярна мікрокарцинома, інкапсульована, фолікулярна, дифузно-склерозуюча, оксифільноклітинна

2. Фолікулярна карцинома (частота виявлення 10-40%). Визначення ступеня інвазивності інкапсульованої пухлини з мінімальною інвазією або широкоінвазивного фолікулярного раку має прогностичну значимість.

Особливими варіантами фолікулярної карциноми є: карцинома з оксифільних клітин, світлоклітина.

З Медулярна (С-клітинна) карцинома (частота виявлення 3-10%). Розрізняють спадкову і спорадичну форми. Можливо існування змішаної папілярно-медулярної і фолікулярно-медулярної форми.

4. Недиференційований апластичний рак (частота виявлення 4-15%)

- веретеноклітинний,гігантоклітинний, дрібноклітинний.

5. Форми, що рідко виявляються (частота виявлення 1-2%)

- саркома, лімфома, фібросаркома, епідермоїдний рак, метастатичний рак.

Мiжнародна класифiкацiя за системою TNM.

Т - первинна пухлина.

TX,TO - стандартнi значення

T1 - пухлина до 1см у найбiльшому вимiрi, обмежена тканиною щитовидної залози

T2 - пухлина до 4см у найбiльшому вимiрi, обмежена тканиною за­лози

T3 - пухлина бiльше 4см у найбiльшому вимiрi, обмежена тканиною залози

T4 - пухлина будь-якого розмiру, яка поширюється за межi залози.

Регiонарними лiмфатичними вузлами є вузли шиї та верхнього середостiння.

N - регiонарнi лiмфатичнi вузли

NX, N0 - стандартнi значення

N1 - є ураження регiонарних лiмфовузлiв метастазами

N1a - ураженi лiмфовузли шиї на сторонi захворювання

N1б - ураженi лiмфовузли шиї з обох сторiн, з протилежної або медiастiнальнi.

M - вiддаленi метастази

MX, M0 - стандартнi значення

M1 - є вiддаленi метастази

Групування за стадіями

Папілярний та фолікулярний рак (45 років і старші)

До 45 рокiв

Медулярний рак

Клініка. Клінічні прояви раку щитовидної залози дуже різноманітні і залежать від морфологічної форми пухлини. На ранніх стадіях клінічна симптоматика відсутня, захворювання проявляється вузлом щільної консистенції, горбкуватої поверхні, з тенденцією до росту. Разом із збільшенням пухлини з'являється клінічна симптоматика: охриплість голосу, затруднене дихання, дисфагія, розширення вен шиї, біль, кашель.

Метастазування відносно раннє в лімфовузли, легені, кістки.

Диференційований рак щитовидної залози може тривалий час не відрізнятися від клінічного перебігу вузлового зоба. Таку форму називають "латентним" раком або локальним клінічним варіантом. Відсутність явних змін у щитовидної залозі спричинює багатьох фахівців до помилкового тактику спостереження, необгрунтованому призначенню гормонотерапії, нерадикальним хірургічним втручанням і т.д. Нерідко першим клінічним проявом диференційованих аденокарцином (особливо папілярного раку) можуть бути метастази раку в лімфатичні вузли шиї. При цьому метастази раку в 10 разів швидше збільшуються в розмірах, чим первинна пухлина у залозі. У зв'язку з цим папілярний рак щитовидної залози може протікати як метастатичний клінічний варіант. Слід зазначити, що для папілярної аденокарциноми характерний високий відсоток метастатичної поразки лімфатичних вузлів шиї, що складає 40 — 81,3 %. Віддалені метастази відзначаються в 40 — 44 % випадків. Фолікулярні раки зустрічаються рідше, ніж папілярна форма. Клінічно єдиним проявом захворювання залишається пухлина, що повільно збільшується, у щитовидній залозі і розвивається роками, не спричиняючи яких-небудь скарг. А з урахуванням рідкого метастазування в регіонарні лімфатичні вузли (2 — 10 %) фолікулярні форми раку щитовидної залози мають локальний клінічний варіант.

Недиференційовані форми раку щитовидної залози зустрічаються рідко, у 4 — 5 % випадків. Пухлина складається як би з декількох вузлів, що злилися в єдиний конгломерат без чітких меж. Процес протікає швидко, пухлина інфільтрує навколишні анатомічні структури і часто (до 70 %) метастазує у регіонарні лімфатичні вузли.

Клінічно недиференційовані раки мають локально-метастатичний варіант перебігу.

Медулярний рак щитовидної залози відносять до "апудом", з огляду на той факт, що С-клітини, виробляючи катехоламіни, є представниками АРUD-системи. У хворих, що страждають медулярним раком щитовидної залози, можуть бути виявлені феохромоцитоми наднирників, гіперплазовані паращитовидні залози, множинні невриноми слизових оболонок, гангліоневроматоз шлунково-кишкового тракту, дивертикуліт і мегаколон, марфаноідний тип обличчя. Сполучення медулярного раку з зазначеною патологією визначають як синдром Сипла, що варто вважати сімейним захворюванням, яке передається по аутосомно-домінантному типу спадкування.

Медулярний рак щитовидної залози може бути мультигормональним і крім катехоламінов (адреналін, норадреналін, ДОФА-декарбоксилаза) виробляти кальцитонін, серотонін і простагландин, надлишок яких іноді призводить до діареї. Її відзначають у 25 — 32 % хворих медулярним раком щитовидної залози.

Ця форма раку відрізняється високою частотою регіонарного метастазування (40 — 55 %), при цьому нерідко має місце двостороннє ураження метастазами лімфатичних вузлів.

Плоскоклітинний рак щитовидної залози гістологічно пов'язаний із залишками ембріональних клітин елементів щитовидно-язичного протоки, зустрічається вкрай рідко. Частіше може бути відзначений внаслідок проростання в залозу пухлинного процесу з гортані чи стравоходу.

Саркоми щитовидної залози так само не є характерною морфологічною формою для даної локалізації, як і плоскоклітинний рак. У той же час у спеціальній літературі є описи одиничних спостережень фібросарком, лейоміосарком, пухлин судинного генеза. Відомі випадки лімфосарком, що розвиваються на фоні тиреоїдита Хашимото і лімфогранулематоза.

Різноманіття клінічних проявів раку щитовидної залози свідчить про варіабельність перебігу даного захворюванняі. Оцінюючи основні скарги хворих диференційованими формами раку щитовидної залози (папілярною і фолікулярною аденокарциномою), хворі часто скаржаться на наявність пухлини в ділянці залози (50 - 63%), для анаплазованного раку в більшій мірі властиві скарги, пов'язані з поширеністю процесу на сусідні анатомічні структури (зміни тембру голосу, ядуха, порушення ковтання), а також загальні клінічні симптоми (швидкий темп росту пухлини, підвищення температури тіла, утрата маси тіла загальна слабість, пітливість і ін.).

Клінічна діагностика раку щитовидної залози грунтується на даних анамнезу (термін появи пухлини в залозі), зміні темпу росту пухлини, асиметричності ураження, зміні сферичності контурів залози, щільності пухлини. Для аденоми щитовидної залози звичайно характерна шаровидна форма пухлини на відміну від злоякісної пухлини, яка втрачає свою сферичність. Виникнення пухлинного вузла в здоровій тканині залози змушує запідозрити його злоякісний характер. При цьому важливу роль грає швидкий темп росту пухлини та щільноеластична консистенція.

Особливості перебігу раку щитовидної залози у дітей:

Рак щитовидної залози у дітей характеризується мультицентричним ростом, внутрішньоорганною дисемінацією, проростанням у капсулу, інвазією кровоносних та лімфатичних судин, частим метастазуванням у лімфовузли (до 90 %) та легені (20%).

Клінічні особливості у дітей:

1. Наявність короткого неінвазивного періоду розвитку (cancer in situ)

2. Відсутність ознак зміни соматичного статусу хворої дитини

3. Переважання високодиференційованих тиреоїдних карцином папілярної і рідше, фолікулярної структури

4. Висока агресивність процесу, що виявляється в ранньому регіонарному метастазуванні, нерідко при наявності мінімального первинного осередку

5. Більш часта наявність прихованого раку, первинною ознакою якого є метастазування в регіонарні шийні лімфатичні вузли

6. Сполучення раку з іншими видами патології щитовидної залози .

З огляду на перераховані особливості агресивності перебігу захворювання у дітей, вважають, що операцією вибору є екстрафасціальна тиреоїдектомія, як первинний і основний метод лікування.

Диференційна діагностика раку щитовидної залози проводиться з :

1. Доброякісними пухлинами щитовидної залози.

2. Серединними кістами шиї.

3. Еутиреоїдними і токсичними аденомами.

4. Метастатичними пухлинами.

5. Аутоімуним (лімфоматозним ) тиреоїдитом (Хашимото).

6. Гнійними запаленнями щитовидної залози.

7. Гіперплазіями кукси щитовидної залози.

Дiагностика:

1. Пальпацiя: великий, кам’янистої твердості, фіксований вузол щитовидної залози з супутньою лімфаденопатією з високою вірогідністю свідчить про тиреоїдну карциному.

2. Пункцiйна бiопсiя.

ТГАБ (тонкоголкова аспіраційна біопсія) під контролем УЗД є високочутливим і специфічним методом для диференціації добро- та злоякісних процесів.

За допомогою тільки мікроскопії висушених, фіксованих метанолом і пофарбованих за методом Май-Грюнвальд-Гімза мазків можна діагностувати папілярний рак, помірно- або низькодиференційований рак щитовидної залози. Точний діагноз медулярного раку в більшості випадків неможливий при використанні тільки цитологічного аналізу через схожість його клітин із клітинами анапластичного раку. У цьому випадку проводиться імуноцитохімічне дослідження - визначення в пунктаті кальцитоніна або хроматограніна.

Два основних метода проведення ТГАБ:

- Аспіраційний метод, полягає у введенні голки діаметром 0,6-0,7 ммз приєднаним до неї шприцом об’ємом 10 мл всередину вузла з подальшим створенням від’ємного тиску відтягуванням поршня.

- Капілярний метод, не потребує відсмоктування. Він полягає у здійсненні швидких рухів вперед-назад, при яких відбувається зрізання тканини вузла введеною в нього голкою; ці рухи тривають доти, доки в канюлі голки не з’явиться кров. На думку деяких експертів, цей метод дає змогу отримати якісніший матеріал з меньшою кількістю крові.

3. Ехографiя щитовидної залози.

УЗД щитовидної залози є безболісним, швидким і не шкідливим для пацієнта. Дозволяє визначити форму, розміри щитовидної залози, ехоструктуру тканини, наявність і розміри новотворення. УЗД щитовидної залози дозволяє виявити дуже дрібні новотвори, навіть ті, що недоступні при пальпації через малий розмір і глибоке розташування.

Недоліки УЗД: це обстеження є малоінформативним щодо функції щитовидної залози та клітинного характеру вузла. Воно не усуває потреби у визначені ТТГ та проведенні ТГАБ (оскільки відрізнити щільні вузли від кіст також можна з допомогою ТГАБ).

4. Сканування залози радiоактивним йодом.

Радіонуклідна сцинтиграфія дозволяє визначити форму, розміри, контури щитовидної залози, взаємовідносини з навколишніми тканинами, диференціювати характер вузлів («холодні» або «гарячі»), діагностувати загрудинний зоб та інших аберантних форм.

Радіонуклідна сцинтиграфія може бути використана для визначення наявності і розмірів залишкової тканини після хірургічного видалення щитовидної залози з приводу раку і пошуку його метастазів.

Сцинтиграфія є найінформативнішим методом дослідження. Сцинтиграфія з ¹³¹J дозволяє ефективно на ранніх етапах візуалізувати метастази у легені. При цьому слід пам’ятати,що використання в якості діагностичної дози 74 МБк (2 мКи) дає можливість одержати зображення легень тільки у 2/3 хворих, а у 1/3 стає можливим тільки при введенні терапевтичних доз радіонукліда.

5. Лабораторні дослідження.

- Імуноферментний аналіз (ІФА) і радіоімунологічний аналіз (РІА) з метою визначення вмісту в крові гормонів щитовидної залози. (у пред- і післяопераційному періоді) - ТТГ, тироглобулін (ТГ), Т3, Т4.

Для визначення тиреоїдних гормонів в післяопераційному періоді кров відбирають з вени до прийому ¹³¹J та через 4-6 міс.після лікувальних активностей ¹³¹J. Слід відзначити, що високі рівні ТГ відповідають ступеню метастазування, а підвищення концентрації ТТГ частіше супроводжується інтенсивним накопиченням ¹³¹J у пухлині.

- Використання моноклональних антитіл к тіроглобуліну – за допомогою цього метода можливо достовірно встановити наявність метастазів в лімфатичні вузли папілярного та фолікулярного раку.

- Рентгенографія органів грудної клітини.

- УЗД печінки та органів черевної порожнини.

Лiкування складається iз хiрургiчного, променевого та гормоно­терапiї.

Вузлові утворення щитовидної залози неопластичного характеру, а так само гіперпластичні процеси при відсутності позитивної динаміки від проведеної консервативної терапії повинні бути оперовані.

Хiрургiчне лiкування - екстрафасцiальна гемiтиреоiдектомiя, суб­тотальна резекцiя та тиреоiдектомiя. При ураженнi лiмфовузлiв шиї одномоментно виконують футлярно-фасцiально шийну лiмфаденектомiю, або другим етапом, пiсля видалення первинної пухлини.

Ускладнення хірургічного лікування:

1. Постійний гіпотиреоз – при субтотальній або «майже тотальній» тиреоїдектомії.

2. Ятрогенний гіпопаратиреоз (1 % - 20 % випадків) – залежить від вправності хірурга.

3. Ушкодження зворотного нерва (2-5 %).

4. У дітей – можливі також стійкі порушення тиреоїдной функції, в зв’язку з чим у них можуть бути порушення психічної адаптації, активності та уваги.

Променеву терапiю проводять у виглядi зовнiшнього опромiнення i лiкування розчином радiоактивного йоду- ¹³¹J. Променеву терапiю застосовують в перед i пiсля операцiйний перiод. Для виявлення вiддаленних метастазiв i подальшого лiкування використовують радiоактивний йод ¹³¹J.

Дистанційна променева терапія при диференційованих формах раку не проводиться в зв’язку з нечутливістю до неї. Вона показана хворим з медулярним та недиференційованими формами раку щитовидної залози без залежності від ступеню поширеності та радикальності хірургічного втручання.

Радіоактивний йод є засобом терапії раку щитовидної залози і його перевага заключається у вибірковому впливі на автономно функціонуючі пухлинні осередки.Радіоактивний ¹³¹J використовують для діагностики та лікування.

Хіміотерапія. Показання до хіміотерапії:

1. Неоперабельний медулярний рак або недиференційовані форми раку.

2. Швидкий ріст рецидивних пухлин.

3. Віддалені метастази.

Серед хіміопрепаратів використовують блеоміцин, цисплатину, адріаміцин. Найбільшу активність проявляє адріаміцин, його ефективність становить 30 %.

Гормонотерапiя являє собою лiкування тиреоiдiном, трийодтиро­нiном, L-тироксiном (під контролем ТТГ). Гормони пiсля операцiї призначають з метою функцiонально-трудової реабiлiтацiї хворих, i в якостi замiсникової терапiї, для пригнiчення продукцiї ТТГ, рівень якого доводиться до мінімальних значень.

Особливості лікування у дітей:

Радіойодтерапія диференційованих форм раку щитовидної залози у дітей має переваги перед дистанційною променевою терапією у зв’язку з тим, що зберігає прилеглі сусідні тканини та дає можливість підвести до пухлини приблизно у 2-3 рази більшу дозу опромінювання. Разом з тим, післяопераційне призначення ¹³¹J повинно проводитись індивідуально. У всіх випадках при вирішенні питання про тактику лікування ¹³¹J після вихідної операції необхідно враховувати об’єм операції та патоморфологічну картину ураження, розмір та ступінь агресивності пухлини. Найсприятливіший перебіг спостерігається при пухлині менше 1 см в діаметрі з наявністю капсули.

Радіойодтерапія диференційованих форм раку щитовидної залози у дітей, підлітків та осіб молодого віку показана:

1. При наявності залишкової тканини щитовидної залози, коли патоморфологічне дослідження видаленої пухлини свідчить про мультицетричний її ріст, інвазію у капсулу, кровоносні та лімфатичні судини, тобто при суттєвому ризику метастазування.

2. При наявності залишкової тканини щитовидної залози та метастазів у регіонарні лімфовузли.

3. При наявності віддалених метастазів у легені та кістки.

4. При неоперабельних формах раку з проростанням чи зміщенням трахеї, стравоходу, ураженням лімфатичних вузлів середостіння.

5. При рецидивах. У цьому випадку бажано ¹³¹J призначити після технічно можливого видалення осередків рецидиву чи залишкової тканини.

Рецедивом раку щитовидної залози вважається виявлення верифікованого раку у хворого, який вважався здоровим протягом 6-12 місяців після вихідного лікування, а також виявлення накопичення ¹³¹J у місцях, віддалених від ложа щитовидної залози, якого не було через 6 тижнів і більше після операції (на фоні відміни гормонального лікування).

Абсолютних протипоказань для радіойодтерапії раку щитовидної залози не існує. Проте, лікування ¹³¹J не слід проводити при загальному тяжкому стані хворого, що може бути пов’язане з супутнім значним порушенням функції нирок, печінки, некомпенсованим гіпопаратиреозом, при стійкій лейкопенії чи анемії або гострих інфекційних захворюваннях.

Ускладнення радіойодтерапії:

1. У ранні строки: нудота, блювання, нездужання, транзиторні сіалоаденіти, тиреоїдити, незначні лейкопенія та тромбоцитопенія.

2. Появи недиференційованих форм раку щитовидної залози (рідко), гепатоцеллюлярного раку, нерідко після вилікування легеневих метастазів – легеневий фіброз, можливі ксеростомії, аменорея.

Вiддаленi метастази успiшнiше пiддаються лiкуванню пiсля вида­лення первинної пухлини. Прогноз залежить вiд морфологiчних особливостей, стадiї, вiку i статi хворого.

Протоколи лікування раку щитовидної залози:

Папілярний рак I та II стадія.

1. Лобектомія або повна тиреоїдектомія.

2. Післяопераційне лікування радіоактивним йодом для зменшення ймовірності рецидивування (але не обов’язково).

3. Замісна гормонотерапія в дозі, достатній для пригнічення ТТГ.

Фолікулярний рак I та II стадія.

1. Лобектомія або повна тиреоїдектомія.

2. Післяопераційне лікування радіоактивним йодом (після лобектомії).

3. Замісна гормонотерапія в дозі, достатній для пригнічення ТТГ.

Папілярний та фолікулярний рак III стадія.

1. Повна тиреоїдектомія з лімфаденектомієй уражених лімфатичних вузлів.

2. Лікування з ¹³¹J, якщо пухлина демонструє накопичення цього ізотопа.

3. Дистанційна променева терапія, якщо поглинання ¹³¹J мінімальне.

4. Замісна гормонотерапія в дозі, достатній для пригнічення ТТГ.

Папілярний та фолікулярний рак IV стадія.

Найчастіше метастазування в лімфатичні вузли, легені, кості.

Можливе хірургічне видалення солітарного лімфатичного вузла.

1. Лікування ¹³¹J метастазів, які демонструють накопичення цього ізотопа

2. Дистанційна променева терапія, якщо поглинання ¹³¹J метастазами мінімальне.

3. Пригнічення ТТГ за допомогою L-тироксину ефект в випадках, коли метастази не чутливі до ¹³¹J.

4. Хворі не чутливі до ¹³¹J повині розглядатися як кандідати на можливі альтернативні протоколи лікування.

Медулярний рак .

Рекомендують визначати рівень кальцитоніна перед операцією з діагностичною метою, а також для подальшої тактики лікування.

1. Повна тиреоїдектомія з лімфаденектомієй, якщо немає віддалений метастазів.

2. Паліативна хіміотерапія.

3. Паліативна дистанційна променева терапія.

Анапластичний рак

1. Операція: – можливо виконання повної тиреоїдектомії з метою зменьшення пухлиної маси.

2. Дистанційна променева терапія використовується у хворих, для яких не можна використати хірургічне лікування або пухлина не може бути висічена хірургічним шляхом.

3. Хіміотерапія. Паліативна хіміотерапія дає непогані результати при використані доксорубіцина, або комбінації доксорубіцина з цисплатіною.

Диспансерізація. З метою моніторінгу можливих рецидивів або прогресування хвороби після проведення лікування проводять:

1. У пацієнтів, які отримують тиреоідні препарати, слід періодично визначати рівень тиреоглобуліну сироватки крові, а у пацієнтів, які їх не отримують (і, відповідно, перебувають у стані гіпотиреозу), поєднувати визначення тироглобуліну з скануванням усього тіла радіоактивним йодом. Ці чутливі методи не будуть ефективні, якщо збереглися залишки тканини щитовидної залози.

2. Пацієнтів, які отримують терапію L-тироксином, слід обстежувати в перший рік –4 рази на рік, другий рік – 2 рази на рік, в подальшому – щорічно кожні 6-12 місяців, пальпуючи їх шию в пошуках вузлів щитовидної залози чи ознак лімфаденопатії. Щорічно необхідно також робити УЗД щитовидної залози та органів черевної порожнини, рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини, дослідження ТТГ крові, загальний аналіз крові та сечі.

Профілактика.

Рання діагностика захворювань щитовидної залози значною мірою залежить від якості диспансерного спостереження за населенням, зазнавшим вплив радіонуклідів йоду в результаті аварії на ЧАЕС. Диспансерному спостереженню підлягають такі групи:

I група - що приймали і приймають участь у роботах з ліквідації аварії на ЧАЕС або її наслідків у контрольованій зоні;

II група - евакуйовані з 30-км зони;

III група - проживаючі нині на забруднених територіях до і після аварії;

IV група - діти, що народилися від осіб, віднесених до I-II категорії спостереження, у період після 26.04.86 р.

Для всіх цих осіб необхідні регулярні щорічні, а для дітей і підлітків 1972-1986 р. народження бажано два рази в рік , скринінгові обстеження (огляд ендокринологом і УЗД щитовидної залози) із наступним поглибленим обстеженням пацієнтів із виявленими структурними і функціональними порушеннями щитовидної залози, а також із ретельним виконанням запланованих лікувально-оздоровчих заходів (Наказ МОЗ України № 2 від 29.01.92 р. “Про вдосконалення ендокринологічної допомоги дітям та дорослим з патологією щитовидної залози”).

10. Рак зовнішніх статевих органів. Рак шийки та тіла матки, яєчників: клініка, діагностика, лікування. Рак предстатевої залози.

РАК ТІЛА МАТКИ (ЕНДОМЕТРІЯ)

За останні десять років відмічено значне збільшення захворюваності на РТМ. Серед онкологічних захворювань РТМ вийщов на перше місце і становить 23 на 100 000 жіночого населення. Хворіють частіше жінки передменопаузального та менопаузального віку, тобто біля 50 років.

Розрізняють два патогенетичних варіанти РТМ. Перший: злоякісний процес розвивається на фоні гіперплазії ендометрія і супроводжується обмінно-екндокринними порушеннями (цукровий діабет, ожиріння, гіпертонічна хвороба) - які зустрічаються у 80%. Другий: коли злоякісний процес розвивається на фоні атрофічних змін ендометрія і не має супутніх обмінно-ендокринних порушень.

ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ЕНДОМЕТРІЯ

До передракових станів ендометрія належать: поліпи, аденоматоз та залозиста гіперплазія ендометрія.

ПОЛІПИ ЕНДОМЕТРІЯ

Розвиваються у зв'язку із проліферацією епітелія залоз ендометрія. Поліпи можуть бути одиничними або множинними. Найчастіше вони розташовуються в області дна і трубних кутів матки. Зовнішня поверхня поліпів частіше гладенька, рожевого кольору, розміри можуть досягати 3-4 см в діаметрі. Розташовані поліпи на широкій основі або на подовженій ніжці і мають грушеподібну, овальну або округлу форму.

ЗАЛОЗИСТА ГІПЕРПЛАЗІЯ

Характетизується потовщенням ендометрія до 1-2 см за рахунок збільшення кількості залоз. Залози розташовані в стромі безладно, штопороподібно закручені, деякі кістозно розширені. На розрізі видаленої матки неозброєним оком можна розрізнити кісти і чітку лінію розмежування між ендометрієм і міометрієм.

АДЕНОМАТОЗ

Характеризуються наявністю густо розташованих залоз різних розмірів, які галузяться і мають вигадливу форму. Клітини розташовані в декілька рядів. Перехід аденоматозу в рак може бути в 6-50% випадків протягом від одного до п'ятнадцяти років. Залозисту гіперплазію і поліпоз ендометрія можна віднести до факультативних передракових захворювань, аденоматоз - до облігатних, оскільки поліпи перероджуються досить рідко, а аденоматоз - частіше.

КЛІНІКА ПЕРЕДРАКОВИХ СТАНІВ ЕНДОМЕТРІЯ

Клінічно передракові стани ендометрія можуть проявити себе у вигляді сильних кровотеч під час менструацій, скороченням міжменструального періоду, появою кровянистих виділень у міжменструальний період. Проте гіперпластичні процеси в ендометрії можуть перебігати і безсимптомно, і випадково виявляються, після вишкрібань з приводу фіброміоми, поліпів шийки матки і таке ін.

Під час гінекологічного огляду специфічних ознак може на бути. Діагноз в основному встановлюється морфологічно, за допомогою цитологічного і гістологічного методів дослідження.

Для гістологічного дослідження матеріалу з порожнини матки необхідно здійснити окреме вишкрібання цервікального каналу і стінок порожнини матки. Таке дослідження здійснюється тільки в умовах стаціонару.

ЛІКУВАННЯ

Вишкрібання стінок порожнини матки є першим етапом лікування. Головним методом лікування є гормональний, препаратами прогестинового ряду. Найбільш ефективним є депо-провера та 12,5% розчин оксіпрогестерону капронату. Доза препарата залежить від віку хворої і ступеню розвитку гіперпластичних процесів (від залозистої гіперплазії, поліпоза до аденоматоза).

КЛІНІКА І СИМПТОМАТИКА

Найбільш ранніми проявами захворювання є поява водянистих білих виділень, до яких пізніше приєднується кров. Внаслідок цього виділення стають схожими на м'ясні помиї. Поступово виділення все більше забарвлюються кров'ю і переходять у кровотечу. Кровотечі в менопаузальному періоді мають насторожити лікаря щодо рака ендометрія. Далі при проростанні пухлиною серозного покриву матки, поширенні пухлини на суміжні органи та стисканні нервових волокон з'являється спочатку ниючий, тупий біль внизу живота, сила якого поступово зростає. При проростанні пухлини в пряму кишку, сечовий міхур спостерігається порушення функцій цих органів (копростаз, слиз і кров в калі, гематурія і таке ін.).

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ

Для рака ендометрія більш характерне екзофітне збільшення пухлини, тобто в порожнину матки. Ендофітний, або інфільтруючий ріст в міометрій зустрічається рідше. Найчастіша локалізація процесу - у кутах матки та дні. Первинна пухлина має вигляд желеподібної кашки або поїденого поліпа бурого кольору.

За гістологічною побудовою найчастіше зустрічаються такі форми рака:

злоякісна аденома, залозистий рак, аденоакантома.

Злоякісна аденома - високодиференційована форма ракової пухлини, яка рідко зустрічається . Найчастіше виникає у вигляді ізольованого вогнища. Злоякісний характер цієї форми виявляється в її інфільтративному рості в ендометрій. Злоякісна аденома являє собою начальну перехідну форму залозистого рака. Прогноз найбільш сприятливий.

Залозистий рак (аденокарцинома) в залежності від ступеню діференцшції клітинних елементів буває різного ступеню зрілості:

високодиференційований рак; рак середнього ступеня диференціації (залозисто-солідний); малодиференційований і низькодиференційований рак.

Аденоакантома (аденоканкроїд) являє собою форму залозистого рака з утвореннями на окремих ділянках тканини плоскоклітинного характера. Зустрічається досить рідко. Це найбільш злоякісна форма пухлини. Прогноз, як правило, несприятливий.

Метастазування рака ендометрія відбувається трьома шляхами:

лімфогенним (основний), гематогенним та імплантаційним.

Лімфогенним шляхом рак тіла матки метастазує у регіональні парам етральні, здухвинні і парааортальні лімфатичні вузли. Віддалені метастази , що з'являються у задавнених стадіях, проникають у пахвинні і надключичні лімфатичні вузли.

Гематогенне метастазування відбувається рідше (у 10% хворих) в легені, печінку, мозок, серце.

Іімплатаційні метастази можуть спостерігатися в трубах, яєчниках, очеревині малого таза, піхві.

ДІАГНОСТИКА

Діагностика рака ендометрія не відрізняється від діагностики передракових захворювань.

Діагностичне дослідження при підозрі на рак здійснюється послідовно: від клінічних симптомів до спеціальних методів дослідження:

1) цитологічне дослідженяя аспірата з порожнини матки;

2) гістологічне дослідження;

3) гістерографія; пневмопельвіографія;

4) гістероскопія;

5) лімфографія.

Перші два методи дослідженняя викладені вище. За допомогою гістерографії визначають локалізацію процеса (дно, в нижньому сегменті, тотальне ураження матки) і ступінь його розповсюдження. Гістерографія здійснюється за звичайною методикою, шляхом уведення водорозчинної контрастної речовини - кардіотраста в порожнину матки.

Поєднання гістерографії з пневмопельвіографією дозволяє побачити контури тіла матки на фоні введеного в черевну порожнину газу.

Гістероскопія - огляд слизової оболонки порожнини матки за допомогою оптичної системи. Цей метод дозволяє побачити зміни на слизовій оболонці матки (гіперплазію, поліпоз, саму пухлину), а також у разі необхідності прицільно взяти біопсію, визначити місце розташування і розповсюдження пухлини.

Лімфографія - графічне зображення тазових лімфовузлів з метою виявлення в них метастазів. Застосовується для визначення ступеню розповсюдження пухлинного процесу і вирішення питання щодо обсягів операції.

Після того, як встановлений діагноз - рак ендометрія, його гістологічна структура і ступінь розповсюдження, необхідно терміново приступати до лікування.