Мiжнародна класифiкацiя за системою TNM.

T - первинна пухлина

T0,TX - стандартнi значення

T1 - пухлина до 2см в найбiльшому вимiрi

T2 - пухлина до 5см в найбiльшому вимiрi

T3 - пухлина бiльше 5см в найбiльшому вимiрi

T4 - пухлина проростає в пiдлеглi тканини (хрящi, м'язи, кiстки).

У випадках синхронного первинно множинного раку, коли одно-часно є декiлька первинних пухлин у дужках вказують кiлькiсть їх T2 (5). Значення T оцiнюють по найбiльшiй пухлинi.

N - регiонарнi лiмфовузли

N0,NX - стандартнi значення.

N1 - регiонарнi лiмфовузли ураженi.

M - вiддаленi метастази

M0,MX - стандартнi значення.

M1 - є вiддаленi метастази.

Групування за стадiями

РАК ШКІРИ.

За гістологічною будовою розрізняють дві основні форми раку шкіри:

- базальноклітинний рак (базаліома),

- плоскоклітинний рак (з ороговінням і без ороговіння).

Клініка раку шкіри. Захворювання спостерігається переважно у людей у віці 50—70 років.

Найчастіше рак шкіри уражає відкриті ділянки шкіри: обличчя, волосисту частину голови, шию, передню грудну стінку, кісті рук, але найчастіше уражається шкіра обличчя.

Виділяють: 1) поверхневу; 2) інфільтруючу або глибоко проникаючу; 3) папілярну форму раку шкіри.

При поверхневій формі раку на шкірі з’являєтся жовту­вато-сіруватий вузол, пляма або блискуча бляшка. Ця форма розвивається повільно, суб’єктивні відчуття спочатку відсутні, потім розпочинається свербіння. В подальшому центральна частина вузла вкривається виразкою, утворюється мокнуча, іноді ледь кровоточива і вкрита кірочкою виразка. При пальпуванні основа виразки виявляється щільнішою навколишніх тканин, незважаючи на те, що запальні явища навкруги пухлини не виражені. В деяких випадках в центральній частині пухлини відбувається рубцювання, по периферії ж продовжується ріст новоутворення з формуванням валикоподібних ділянок. Запальні явища навкруги пухлини не виражені.

Інфільтруюча, або глибоко проникаюча форма раку шкіри може протікати двома шляхами. В одних випадках пухлина являє собою твердий зміщуваний вузол, що локалізується на обличчі, тулубі, статевих органах. По мірі росту вузол фіксується в довколишніх тканинах, вкривається виразкою, в процес втягуються підлеглі тканини, окістя, кістка. Виразка робиться кратероподібною з щільними, валикоподібними краями, в центрі її видно некротичні маси.

Папілярна (фунгозна) форма раку шкіри, здатна до швидкого росту і частого метастазування, звичайно уявляє собою масивний вузол на широкій основі або на ніжці, нерідко ця пухлина нагадує цвітну капусту через бугристу, місцями вкриту кірками, уражену, легко кровоточиву поверхню.

Зустрічається досить рідко.

Діагностика. Розпізнавання раку шкіри, за звичай досить легке. Для нього є характерним щільний інфильтрат або виразка з щільними валикоподібними краями. Обов’язковим є морфологічне підтвердження діагнозу. Цитологічному дослідженню піддаються мазки-відбитки або зіскоб новоутворення. При відсутності переконливих даних цитологічного дослідження проводять інцизійну (на кордоні з здоровими тканинами) або ексцизійну (при невеликих новоутвореннях) біопсію пухлини. При обширних ракових ураженнях необхідне рентгенологі­чне дослідження, як з метою встановлення глибини інвазіі пухлини, так і для дослідження стану підлеглих кіст­кових тканин. Особливу увагу слід приділити ретельному пальпаторному, рентгенологічному (пряма лімфографія) і радіоізотопному (непряма лімфографія) дослідженню регіонарного лімфатичного апарату,

Лікування повинно бути індивідуальним з урахуванням локалізаціі пухлини, її гістологічної будови, ступеню поширеності процесу, віку хворого, супутніх захворювань.

П р и I с т а д і ї з а х в о р ю в а н н я , як правило, використовується близькофокусне опромінення пухлини в режимі звичайного фракціонування дози. Сумарна осередкова доза складає 60 Гр.

П р и II с т а д і ї з а х в о р ю в а н н я проводиться як променева терапія, як и при I стадіі, так і хірургічне лікування.

П р и ІІІ с т а д і ї з а х в о р ю в а н н я доцільне комбіноване лікування: передопераційне телегамаопромінення (сумарна осередкова доза — 40—60 Гр), що дозволяє зменшити число місцевих рецидивів після висічення пухлин, що відповідають категоріі Т_3-4 , а потім широке висічення первинного осередку. В деяких випадках необхідна післяопераційна променева терапія. При наявності метастазів в регіонарних лімфатичнихих вузлах зона регіонарних метастазів піддається передопераційній телегаматерапії (сумарна осередкова доза -40—60 Гр), після якої проводиться регіонарна лімфаденектомія.

П р и ІV с т а д і ї (місцевопоширені форми пухлини) може бути застосована передопераційна променева терапія, потім хірургічне (електрохірургічне) втручання — широке висічення пухлини в межах здорових тканин. При локалізаціі пухлини на кінцівках нерідко доводиться проводити ампутаціі з регіонарними лімфаденектоміями.

При поширеному процесі (М₁), коли можливості інших методів вичерпані, застосовуються платидіам (цисплатин), метотрексат, проспідін, блеоміцин.

Ефективність системної ХТ при раку шкіри сумнівна.

Пухлинами м`яких тканин заведено називати новоутворення, що розвиваються із неепітеліальних і нескелетних тканин, за виключенням ЦНС, внутрішніх органів і ендокринної системи. В Україні захворюваність саркомами м`яких тканин складає 4.6 на 100 000, а в структурі онкопатології - біля 0.8%. Найчастіше ця патологія зустрічається в країнах Північної Америки. Захворюваність серед чоловіків за середньосвітовими даними вище в 1.3 рази. Майже однаково часто саркоми зустрічаються у жінок і чоловіків у віці 19-50 років. Приблизно 35% хворих - особи до 30 років. У дітей і підлітків до 15 років м`якотканинні саркоми складають 3-8% від усіх випадків захворюваності злоякісними пухлинами. Другий пік захворюваності характерний у віці 40-60 років. У 75% випадків пухлини локалізуються на кінцівках і тулубі, 25% - в м`яких тканинах голови та шиї.

Згідно з сучасною міжнародною класифікацією, прийнятою ВООЗ в 1997 році, нараховується більше 30 клініко-морфологічних форм новоутворень м`яких тканин. Проте на практиці часто виникають труднощі із встановленням форми пухлини та прогнозуванням її клінічного перебігу.

МІЖНАРОДНА КЛАСИФІКАЦІЯ ЗА СИСТЕМОЮ ТNM .

Для виділення гістологічних типів пухлин і поділу їх на стадії обов`язковою є гістологічна верифікація діагнозу з визначенням ступеню диференціювання тканини.

Т - первинна пухлина

Т_Х - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

Т_О - первинна пухлина не визначається

Т₁- пухлина до 5 см в наибільшому вимірі

Т_1а- поверхнева пухлина

Т₁₆ - глибока пухлина

Т₂ - пухлина більша 5 см в найбільшому вимірі

Т_2а - поверхнева пухлина

Т₂₆ - глибока пухлина

N - Регіонарні лімфатичні вузли

N_X - недостатньо даних для оцінки стану лімфатичних вузлів

N_О- немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів

N₁- регіонарні лімфатичні вузли уражені метастазами.

М - Віддалені метастази

М_Х -недостатньо даних для визначення віддалених метастазів

М_О - немає ознак віддалених метастазів

М₁ - є віддалені метастази.

С - ступінь диференціації пухлини.

G₁ - висока ступінь диференціації.

G₂ - середня ступінь диференціації.

G₃ - низька ступінь диференціації.

G₄ - недиференційовані пухлини.

ОСОБЛИВОСТІ РІЗНИХ ГІСТОЛОГІЧНИХ

ФОРМ САРКОМ М`ЯКИХ ТКАНИН

Фібросаркома - злоякісна пухлина з волокнистої з`єднувальної тканини, що частіше виникає на кінцівках, у жінок у віці 25-30 років. Пухлина має вигляд вузла з інфільтрацією навколишніх тканин, щільної консистенції. При пальпуванні болісна, більш-менш чітко відмежена від навколишніх тканин. У 5-8% хворих метастазує в регіонарні лімфовузли, у 15-25% - в легені. Прогноз - сприятливіший, ніж при інших формах сарком, 5-річне виживання досягає 50-70%.

Синовіальна саркома. - пухлина, що розвивається з капсули суглобів, слизових сумок, фасціально-апоневротичних структур. За частотою ураження займає перше місце серед сарком м`яких тканин (25-37%). Зустрічається в будь-якому віці, переважно у жінок. Може розвиватися в будь якій частині тіла, але частіше - біля крупних суглобів кінцівок. Прогноз - несприятливий. 5-річне виживання складає 15-30%.

Ліпосаркома - злоякісна пухлина із жирової тканини. Складає 5-15% від усіх сарком м`яких тканин, зустрічається у віці 50-70 років, дещо частіше у чоловіків, локалізується в основному на стегні, сідниці, заочеревинному просторі. Відносно швидко росте і часто досягає великих розмірів. Метастазує гематогенно і лімфогенно. Прогноз - відносно сприятливий. У 50% хворих виникають рецидиви, 5-річне виживання досягає 70%.

Рабдоміосаркома. Надзвичайно злоякісна пухлина із рабдоміобластів. Зустрічається в будь - якому віці, але частіше у чоловіків у віці 30-60 років. Локалізація: кінцівки, голова, шия, таз. Мікроскопічно відрізняється великою різноманітністю. Зустрічаються поодинокі, багатодольчасті, мультицентричні, з окремими вузлами пухлини. Метастазує гематогенно, переважно в легені. Прогноз - незадовільний, 5-річне виживання досягає 30-50%.

Ангіосаркома - злоякісна пухлина, що розвивається із елементів стінки кровоносних судин. Пухлина відрізняється перебігом і швидким метастазуванням. Локалізація найрізноманітніша. Мікроскопічно виділяють дві форми: злоякісну гемангіоендотеліому і гемангіоперицитому.

Прогноз - несприятливий. Більшість хворих вмирають від метастазування в легені.

Нейрогена саркома, /злоякісна неврилемома, шваннома/ -пухлина нейроектодермального походження, що розвивається із елементів шваннівської оболонки нервів. Зустрічається рідко /3-7% /, в віці 30-50 років частіше у чоловіків, в основному на кінцівках.

Прогноз відносно сприятливий: 5-річне виживання у 60-80% хворих, проте часті рецидиви /до 75%/. Загальними характерними для всіх цих пухлин особливостями є - часте рецидивування та виразна тенденція до метастазування (частіше гематогенного). В залежності від особливостей клінічного перебігу м`якотканинні пухлини умовно поділяють на три групи: 1) місцеводеструктуруючі пухлини з вираженим інфільтративним ростом і схильністю до рецидивування; 2) пухлини схильні до раннього метастазування; 3) пухлини, що займають проміжне становище і мають властивості пухлин перших двох груп.

КЛІНІКА І ПЕРЕБІГ САРКОМ М`ЯКИХ ТКАНИН

М`якотканинні саркоми не мають патогномонічних ознак. Їх клінічні виявлення можуть спостерігатися і при доброякісних пухлинах, і непухлинних процесах. Клінічні особливості

1) вони не мають істиної капсули, але в результаті тривалої компресії пухлини на нормальні тканини утворюють псевдокапсулу:

2) клітини пухлини здатні поширюватись далеко за межі пальпованої пухлини (по ходу м`язових волокон, фасціальних пластин, судин, оболонок нервів і периневральних щілин), що приводить до виникнення рецидиву і повторного метастазування;

3) саркоми м`яких тканин можуть мати численні зачатки (мультицентричність і мультифокальність), що є причиною недооцінки поширеності процесу і проведення неадекватного обсягу хірургічного втручання.

4) м`якотканні саркоми мають переважну схильність до гематогенного метастазування (до 80% - в легені) і в меншій мірі - до лімфогенного (3-20%).

Провідним клінічним симптомом є наявність пухлини, причому у 2/3 хворих це може бути першим і єдиним симптомом захворювання. Пухлина може тривалий час бути непомітною, особливо при локалізації її глибоко в товщі м`язів (стегно, сідниці). В цих випадках першими симптомами можуть бути болі різної інтенсивності і набряк кінцівки, що залежить від зв`язку пухлини з навколишніми судинами і нервами.

Темп росту пухлини коливається в широких межах. В одних випадках це можуть бути тривало існуючі новоутворення, що повільно ростуть і не завдають непокоєння хворому. В інших спостерігається швидкий ріст пухлини, коли протягом декількох тижнів пухлина досягає великих розмірів, що супроводжується больовим синдромом, частим порушенням функції кінцівок і пухлинною інтоксикацією.

По мірі росту саркоми м`яких тканин спостерігається її поширення на судини, нервові стволи, суглобні капсули, кістки.

ДІАГНОСТИКА САРКОМ

Відсутність симптомів, характерних для сарком м`яких тканин, не дозволяє на підставі огляду, пальпації і анамнестичних даних відкинути або встановити цей діагноз.

Дослідження пунктату із пухлини, що дозволяють у 80% випадків визначити характер пухлини. У випадках, коли цитологічне дослідження малоінформативне, пункцію слід повторити. Повторні невдалі пункції є підставою для відкритої біопсії (ексцизійної або інцизійної) і наступного гістологічного і гістохімічного дослідження.

Для діагностики м`якотканинних сарком застосовують рентгенологічні методи дослідження (обзорні знімки, прицільні “м`які” рентгенограми, томограми), ядерно-магнітний резонанс та комп`ютерну томографію. На звичайній обзорній рентгенограмі можна побачити тінь пухлини і наявність в ній кальцинатів, виявити зміни в кістках, деформацію прилеглих до пухлини фасціальних перетинок. Спеціальні м`які знімки дають можливість визначити інтенсивність тіні пухлини, її гомогенність і характер контурів.

Ангіографія (артеріографія і флебографія) за результатами оцінки васкуляції пухлини дозволяє визначити злоякісну природу пухлини, її протяжність, зв`язок з магістральнимий судинами . Найбільш постійними ангіогафічними ознаками м`якотканинних сарком є надмірно розвинута патологічна сітка або симптом “ампутації” судин, осередкові скупчення контрасту. Ангіографія, УЗД, комп`ютерна томографія досить ефективні дослідження в діагностиці рецидивів і резидуальних пухлин.

ЛІКУВАННЯ

Сучасні уявлення про патогенез м’якотканинних сарком не викликають сумнівів в проведенні комплексного методу лікування.

Напам’ятаємо, що комплексним лікуванням пухлин називається –поєднання декількох спеціальних протипухлинних методів різних за фізичною природою, одні із яких діють локально – регіонарно, а другі надають системну дію (наприклад: хіміотерапія + променева терапія + хірургічне лікування).

Хірургічне лікування

Розрізняють три основних види хірургічних втручань при мягкотканиниих саркомах:

1. Широке висічення, яке насправді представляє ексцизійну біопсію, не забезпечує радикального видалення пухлини. Пухлину видаляють в межах до 3 см від видимого краю пухлини в межах одного анатомічного регіону. При такому підході в рані залишаються ті тканини, які можуть містити в собі мікроскопічні комплекси пухлинних клітин при мультицентричному рості та в наслідок здатності поширюватись сарком вздовж фасцій та м'язевих волокон, судинних та нервових гілок. Як різновид широкого висічення -видалення пухлини, операція яку застосовують при лікуванні сарком голови та шиї, позаочеревинного простору. Застосування цих операцій обумовлене, як правило неможливістю досить радикального відступу від пухлини через інтимну близкість крупних магістральних судин, нервів та життєво важливих органів.

2. Радикальна зберігаюча операція. Видаляють пухлину та оточуючі її тканини єдиним блоком з врахуванням фасціально-футлярної анатомічної зональності. Наприклад- втягнені в процес м'язи видаляють повністю, пересікаючи їх біля місць прикріпленння. В разі виходу пухлини за межі анатомічного футляру, видаляють, при необхідності, фрагменти судин, кісток, сухожилків. Назване оперативне втручання за радикальністю наближається до ампутації кінцівок (при локалізації пухлини на кінцівках). Проте кінцівку можна зберегти, вдаючись в разі необхідності до пластичних операцій на судинах та нервах, кістках та суглобах (ангіопластика судин, пластика нервових стовбурів, краєва та сегментарна резекція кісток;

видалення чи резекція однієї із пари кісток: променевої, ліктевої та ін., ендопротезування суглобів).

3. Ампутація, екзапгикуляція. При розміщенні пухлини в дистальних відділах кінцівок, наприклад на гомілці, передпліччі, ступні, кисті, де обсяг м'яких тканин незначний, і радикально видалити пухлину неможливо при зберігаючій операції, виконують ампутацію, а при можливості екзартикуляцію. При саркомах тазового та плечового поясу вдаються до таких розширених травматичних втручань, як міжздухвинно-черевна та міжлопатково-грудна ампутація, резекція половини тазу та плечового поясу. Типи названих оперативних втручань застосовують в разі неефективності в перспективі просто видалення пухлини.

Не залежно від вибору варіанту оперативного втручання, рекомендують дотримуватися ряду правил при лікуванні сарком:

1.Разом з пухлиною потрібно видалити місце попередньої біопсії.

2. Видалення саркоми слід виконувати без оголення пухлини під час оперативного втручання, інакше це може сприяти розсіюванню пухлинних клітин та підвищенню частоти місцевих рецидивів.

3.Не рекомендують видаляти регіонагні лімфатичні вузли, коли тільки клінічне не запідозрили їх метастатичне ураження.

Рецидиви після простого висічення пухлини розвиваються в - 80-100%, після "широкого висічення" - 60%, після радикальної зберігаючої операції -15-20%, після ампутації та екзартикуляції - наближається до нуля.

Таким чином, операція в обсязі простого висічення пухлини є нерадикальною та неприємлимою у абсолютної більшості хворих, тому її не рекомендують до застосування. В тих випадках, коли просте висічення проводять під час помилкового діагнозу доброякісної пухлини, необхідна повторна операція з перевисіченням тканин в більш широких межах. Однак навіть виконання ампутацій та екзартикуляцій не виключає можливості виникнення рецидиву.

Комбіноване лікування (передопераційне опромінення подальшою операцією) забезпечує більший радикалізм оперативного втручання, дозволяє виконати радикальну операцію в тих випадках, коли без передопераційного опромінення зберігаюча операція була б неможлива. Однак хірургічний етап при даному варіанті комбінованого лікування має свої особливості і при цого проведенні слід дотримуватись певних правил.

Перш за все не правильним є орієнтування на розміри пухлини після опромінення, які є значно менші при ефективній променевій терапії. Хірург повинен бачити хворої о до початку променевої терапії та планувати висічення пухлини виходячи із форми та початкових розмірів.

При комбінованому лікуванні значно зростають післяопераційні ускладнення- пов'язані із некротизацією нормальних тканин потрапивших в зону опромінення. Безпосередньо в післяопераційному періоді під шкірою та в глибині тканин утворюються асептичні некрози, що є причиною нагноєння ран. Шви тому при комбінованому лікуванні залишають на 2-3 тижні, для профілактики розходження країв рани в наслідок ослабленого заживлення тканин в юні опромінення. При вторинному заживленні рани після опромінення, всі фази перебігу заживлення гнійної рани тривають довше ніж при звичних умовах.

В разі розходження швів визваного некрозом підлеглих м'язів необхідно виконувати хірургічну обробку рани, яка полягає в висіченні некротизованих тканин та накладенні вторинних швів або пересадки шкіри.

З метою попередження подібних ускладнень рекомендують видаляти пухлину разом з втягнутими в пухлинний конгломерат оточуючими тканинами в межах анатомічних зон. При цьому бажано м'язи, інфільтровані пухлиною, видаляти повністю, від проксимального до дистального місця прикріпленню. Виключенням з такого правила можуть бути м'язи, які втягнуті в процес в дистальному відділі, а більш масивний проксимальний відділ знаходиться на значній віддалі і кровопостачання його задовільне. В кожному конкретному випадку має значення адекватне кровопостачання оголених м'язів.

Вирішуючи питання про радикальне видалення саркоми м'яких тканин, яка інтимно зв'язана із магістральними судинами (стегнева артерія, вена, аорта .нижня порожниста вена та ін.) необхідно проводити ангіографічне дослідження судин, комп'ютерну томографію області чи доплерографію кровотоку по судинах. Отримані дані дозволять планувати оперативне втручання з залученням бригади судинних хірургів для пластики судин. В тому випадку, коли пухлина муфтоподібно охоплює судини пластичну операцію виконати складно. Тоді вирішують питання про формування обхідного судинного шунта (bypass), а пухлину можна буде видалити із судинами в одному блоці.

Найбільш частою та грубою помилкою є легковажне відношення лікарів загальної мережі до мягкотканинних пухлин і знехтування необхідним комплексом обстеження, поспішність виконання операції, здебільшого під місцевою анастезією у вигляді вилущення пухлини. Така тактика веде до прогресування захворювання.

Схильність сарком до інфільтративного росту добре відома. Тому відступати від видимих меж пухлини необхідно не менше 3-5см. Зменшення меж видаляємих тканин нерідко приводить до виникнення рецидиву.

Загалом важливо відмітити, що лікування сарком м'яких тканин носить комплексний характер. Що обумовлено специфікою захворювання, і чисто хірургічний метод застосовується рідко. Але тим не менше хірургічне лікування залишається провідним в схемі комплексної терапії, і від нього більше всього залежить результат лікування.

2. Ад'ювантна та неоад'ювантна хіміотерапія. Традиційно хіміотерапію застосовують:

1) з метою пригнічення та знищення доклінічних метастазів;

2) з метою регресії первинної пухлини;

3) для лікування віддалених метастазів;

Хіміотерапія, яку проводять з метою знищення доклінічних метастазів, множинних пухлинних комплексів в зоні оперативного втручання та судинному руслі, наявність яких можна передбачити, називається ад'ювантною. профілактичною, індукційною чи допоміжною. Хіміотерапія, яку застосовують в якості самостійного лікування первинної чи рецидивної пухлини та віддалених метастазів, носить лікувальний характер. Неоад'ювантна (передопераційна, індукційна) хіміотерапія використовується для розвитку регресії пухлини, підвищення абластики та радикальності подальшої операції, її застосування може бути системного та регіонарного (внутрішньоартеріальна, внутрішньопухлинна) характеру. Виділяють наступні види внутрішньоартеріальної хіміотерапії:

І.Внутрішньоартеріальне введення з використанням турникету;

2. Ізольована перфузія з гіпертермією або без неї.

3. Хіміоемболізація.

Для підсилення дії хіміопроменевої терапії застосовують модифікуючий вплив гіпертермії, як правило локальної. Лікування в такому вигляді називають термохімютерапією, терморадіотерапією, термохіміорадіотерапією. Роль локальної гіпертермії виконує високочастотне магнітне поле УВЧ діапазону з глибоко подавленою електричною компонентою, що викликає особливі термічні ефекти в пухлині та оточуючій тканині. Прн цьому гіпертермія (чи магнітотермія) сприяє не тільки деструктивним змінам в пухлині, але й покращує транспорт та поступлення цитостатиків в пухлину. Для досягнення ми використовуємо апарати "Магнітсрм". "Ундатерм", обладнані оригінальними високочастотними індуктивними випромінювачами, встановленими в проекції пухлини. Найбільш ефективний шлях введення цитостатиків при термохіміотерапії - це внутрішньотуморальний (безпосередньо в пухлину голкою чи безголковим ін'єктором). Відомо, більшість сарком резистентні до дії цитостатиків. Для подолання її застосовують не тільки згадані вище фізичні методи, але й медикаментозні препарати (індометацин, преднізолон, контрикал, диклофенак, мефенаміпова кислота, пірогенал, актовегін). Проведення передопераційної хіміотерапії сприяє широкому застосуванню органозберігаючого хірургічного лікування сарком, не погіршуючи при цьому радикальності операції.

Академіком М. М. Трапезниковим (ВОНЦ СРСР, 1986) була показана ефективність комбінованої хіміотерапії дисемінованих форм ангіогенних сарком. Хіміотерапія в лікування сарком м'яких тканин може бути рекомендована з врахуванням ступеня диференціації пухлини і тільки при низько та недиференційованих формах. Таким чином, призначення хіміотерапії не може бути признаним доцільним при 1 та 2а стадіях процесу. Враховуючи вищесказане доцільно сполучувати променеву та хіміотерапію в післяопераційному періоді, але з врахуванням особливостей захворювання в кожному конкретному випадку. При наявності віддалених метастазів, бажано віддавати перевагу менш агресивним комбінаціям препаратів та збільшувати інтервали між ними. Найбільшу ефективність представляють схеми, які включають доксорубіцин, цисплатин, вінкрістин, циклофосфан, метотрексат, дакарбазін.

Ми вважаємо недоцільним всім хворим з м'ягкотканинними саркомами призначати ад'ювантну поліхіміотерапію. Тим більш неправильним є проведення хіміотерапії такими поширениим та доступними протипухлинними препаратами, як тиофосфамід, 5-фторурацил, фторафур, так як всі, без виключення, саркоми м'яких тканин не чутливі до цих препаратів, а для організму застосування їх може приводити до поганих наслідків.

3. Променева терапія

Помилковим є твердження про "нечутливість" мягкотканинних сарком до променевої терапії не відповідає сучасним уявленням радіобіології та радіології. В такому аспекті існує велика кількість методик, апробованих в клініці, застосування променевої терапії для лікування сарком, особливо високо резистентних ло іонізуючого опромінення. Для пригнічення резистентності пропонують широкий спектр радіосенсибілізуючих засобів та методів (попереднє введення електронакцепторних сполук по типу метронідазолу, ксантинолоподібних препаратів - курантилу, цитостатиків типу метотрексату та циклофосфану, лідокаїну, гіпероксигенації, гіпертермії, магнітотермії та гіперглікемії ). Локальна гіпертермія пухлини значно підсилює ефективність променевої терапії, при застосуванні оптимальних часових та температурних режимів.

Виходячи з біологічної моделі впливу променевої терапії на пухлину, саме теоретично обгрунтованою є променева терапія, яку проводять перед операцією. Опромінення знижує біологічну активність пухлини, сприяє девіталізації її, що значно зменшує ризик виникнення метастазів та рецидивів, створює благоприємні умови для хірургічного втручання за рахунок збільшення абластичності операції та резектабельності пухлини (зменшення загальної маси пухлини, формування "псевдокапсули", більш чітке відмежування від здорових тканин, підвищення рухомості пухлини). В силу перечислених фактів з такою ж метою проводять і передопераційну (так називаєму індукційну або неоад'ювантну) хіміотерапію цитостатичними препаратами. В цією метою найбільш ефективно застосування хіміопроменевої терапії.

Опроміненню передує складний період підготовки, коли отримують морфологічне підтвердження діагнозу, уточнюють поширеність процесу, розміри та локалізацію пухлини.

Потім на основі побудови ізодозних кривих складають променеву карту, так щоб межі полів перевищували розміри пухлини на 3-4 см. Однак при опроміненні пухлий з інфільтративним ростом, без чітких меж, об'єм опромінення збільшують вирішуючи в кожному конкретному випадку строго індивідуально розміри поля. Для зменшення ймовірності розвитку наслідків опромінення, план променевої терапії складають при умові чіткого уявлення співвідношення дози в пухлинному вогнищі та критичних органах.

Передопераційну променеву терапію з використанням класичного режиму фракціонування дози проводять досягаючи сумарної вогнищевої дози(СВД) 30 - 60 Гр. В останні роки для лікування м'ягкотканинних сарком використовують інтенсивно-концентраційну терапію з використанням методу опромінення великими фракціями доз протягом 4-5 сеансів (разова доза 5 Гр, яка еквівалентна 32-35 Гр пролонгованого опромінення).

Більшість радіологів вважають не бажаним перевищувати СВД 60 Гр. При цьому не відбувається серйозних променевих реакцій в зоні полей опромінення і не погіршується процес заживлення післяопераційної рани. У пацієнтів, які отримали передопераційну променеву терапію, після повного заживлення рани локально підводять ще 20 гр по 2 Гр за сеанс. Опромінення ложа пухлини, післяопераційного рубця проводять з метою попередження розвитку рецидиву, за методикою концентричне зменшуваних полів. Розміри цих полів розраховують індивідуально. Відповідно до особливостей операції та розмірі в пух.іини.

Досягнення радіохірурпї в онкології дозволяють використовувати інтраопераційне опромінення електронами, яке надає можливість без втрати часу опромінювати в самій рані клітини пухлини та залишки її. Для використання цього методу потрібні спеціальні умови, з розташуванням операційного блоку та спеціальних приміщень в яких знаходиться джерело радіоактивного опромінення.

Коли передопераційну дистанційну гаматерапію не проводили, то зона опромінення включає весь післяопераційний рубець. Разова вогнищева доза 4,5 Гр, двічі в тиждень. Або по 2 Гр щоденно до СВД 40,5 Гр. Інтервал між операцією та початком опромінення не повинен перевищувати 4 тижнів, інакше зростає ризик відновлення росту пухлини.

Сполучення післяопераційної променевої терапії з передопераційною показано в тих випадках коли пухлина видалена нерадикально або розміри її викликають сумніви, щодо радикального її видалення. Особливо доцільно використовувати післяопераційне опромінення після зберігаючих резекцій для підсилення локально, о контролю.

ЛІКУВАННЯ РЕЦИДИВІВ ТА МЕТАСТАЗІВ

Слід розрізняти рецидиви, які розвиваються в рубці після операції від пухлин, які розвиваються при первинно множинному процесі. Якщо рецидиви в першому разі розвиваються внаслідок проведення неадекватного лікування, то при первннно множинному процесі майже не залежать від лікування.

Коли основним методом лікування мягкотканинних сарком є комбінований та комплексний методи, то тим більше застосування такого підходу необхідно при лікуванні рецидивів захворювання.

Однак, лікування рецидивів має суттєві труднощі та особливості. По-перше, оперативне лікування ускладнене рубцево-спайковим процесом, та змінами топографоанатомічних характеристик регіону враженого рецидивом. По-друге, іпдуративний променевий фіброз обмежує застосування повторної променевої терапії, через можливі ускладнення. По-третє, можлива резистентність рецидиву до спеціальних методів лікування. В-четвертих, встановлення діагнозу рецидиву саркоми при незначних його розмірах значно складніше, ніж. визначити первинну пухлину. Навіть під час оперативної ревізії встановити поширення рецидиву складно но основі клінічних критеріїв - консистенція пухлини, її контури, розміри. Тяжі рецидиву поширюються вздовж рубцевих тканин на значну віддаль без утворення пухлинних вогнищ нодулярного типу. Під час операції саме з цієї причини слід застосовувати термінові цитологічні та гістологічні методи дослідження підозрілих ділянок тканин, країв видаленого препарату.

В разі проростання рецидивною пухлиною на кінцівці магістральних судин, великих нервових стовбурів, кісток (що найбільш часто зустрічається) виконати радикальну зберігаючу операцію можна лише при моноблочній резекції кістки, судини та нервів з одночасною пластикою їх.

Променеву терапію рецидивів сарком м'яких тканин, як етап комбінованого лікування проводять тільки в тих випадках коли перший раз не проводили опромінення, або дози дозволяють ще провести курс опромінення без ризику розвитку ускладнень (опіки, виразки). Загальна, сумарна доза не повинна перевищувати 60-70Гр.

При лікуванні рецидиву враховують слідуючі положення:

1. Рецидив, який виник після хірургічного лікування, слід лікувати комбінованим методом - обов'язкове передопераційне опромінення з та хірургічне видалення рецидиву, за умови повного висічення рубцевих тканин. Нерідко поряд з рецидивним вузлом виявляють пухлинні вогнища в рубцевих тканинах. При рецидивах аиаплазованих форм (03-04) сарком м'яких тканин проводять комплексне лікування з включенням в схему ад'ювантної поліхіміотерапіі.

2. Рецидив, який розвинувся після комбінованого лікування, значно важче лікувати Як правило повторне опромінення застосовують головним чином після врахування раніше проведених доз і частіше можливе ще застосування передопераційного опромінення.

3. Враховуючи підвищений ризик дисемінації процесу після розвитку рецидиву, а за окремими даними поява рецидиву є ознакою дисемінації, важливо оцінити можливість застосування хіміотерапії. Особливо вона показана при недиференційованих та анаплазованих формах.

Злоякісна меланома

Злоякісна меланома кожи. Причини виникнення. Клініка захворювання. Злоякісна меланома (ЗМ) – злоякісна пухлина людини, що розвивається із пігментоутворюючих клітин.

В загальній структурі онкопатології ЗМ займає одне з останніх місць і складає 2,1-3,4% від загального числа всіх злоякісних новоутворень.

Численні літературні данні свідчать про те, що в більшості країн світу чітко простежується ріст захворюваності ЗМ шкіри. Захворюваність ЗМ в Україні на початок 1998 року складала 3,5 випадків на 100 тис. населення, в автономній республіці Крим - 4,7. Найвищий рівень захворюваності в Україні встановлений в м. Київі - 5,0 випадків на 100 тис. населення, м. Севастополі - 7,0, Запорізькій області - 5,3 и Одеській - 5,7 випадків на 100 тис. населення.

Переважною є локалізацією ЗМ на шкірі, інші локалізації – рідка патологія. Із них найчастіше зустрічається меланома глазного яблука, потім – вульви, прямої кишки та товстої кишки.

Фактором конституційного ризику ряд вчених признають пігментні невуси. При вивченні анамнезу хвороби встановлено, що у 94% хворих меланомі передував невус, у 6% хворих пухлина розвилась на фоні інших змін шкіри.

Існує багато класифікацій пігментних невусів, проте нацбільш прийнятною у практичному відношенні є класифікація Н.Н.Трапезникова і співавторів (1976), згідно з якою всі невуси поділяють на “меланомонебезпечні” та “меланомобезпечні”.

Групу “меланомобезпечних” невусів складають: внутрішньо-дермальний пігментний невус, фіброепітеліальний невус, папіломатозний та верукозний невус, “монгольська пляма”, halo-невус і деякі інші пігментні утворення.

До групи “меланомонебезпечних” невусів входять синій невус, пограничний невус, невус Ота, гігантський волосяний пігментний невус, а також обмежений передраковий меланоз Дюбрея.

Останнім часом отримані дані про існування генетичної схильності до розвитку ЗМ у людини, включаючи порушення регуляції генів, функціонування поверхневих клітинних рецепторів і появи аномальних структурних білків.

В етіології ЗМ шкіри важливе значення надається також і впливу ультрафіолетового опромінення, Ризик виникнення ЗМ різко зростає при поєднанні надмірної інсоляції з такими конституціональними факторами, як світла чутлива до загару шкіра, яка має велику кількість веснянок і вроджених плям, особливо тих, що здіймаються над рівнем шкіри більше як на 6 мм.

Дані клінічних спостережень вказують, що захворюваність ЗМ шіри вище у жінок.

Особливо велике значення у визначенні діагнозу набувають знання початкових клінічних ознак переходу пігментного невусу в ЗМ шкіри. В число клінічних проявів малігнізаціі різні автори включають:

- збільшення розмірів пігментного невусу по площі, ріст невусу, його ущільнення і ураження,

- поява одного або декількох ділянок екзофітного росту на поверхні невусу або рівномірне підвищення над рівнем шкіри всього невусу,

- зміна збарвлення пігментного невусу в бік ослаблення або підсилення його інтенсивності,

- поява тріщин, почервоніння і застойної інфільтрації навкруги його основи,

- розростання тяжистих променів інфільтрації пігментного або непігментного характеру навкруги первинного утворення,

- кровотечі, гнійне виділення з поверхні пігментного невусу,

- утворення пігментованих або непігментованих вузликів-сателітів,

- наявність збільшених щільних регіонарних лімфатичних вузлів, незалежно від ступеню і характеру змін пігментного невусу.

Наявність декількох симптомів дозволяє більш вірогідно поставити правильний діагноз.

Метастазування при ЗМ шкіри багатогранне і різноманітне. Проте при дуже високій здатності до раннього і бурхливого поширення пухлини (як гематогенного, так і лімфогенного) спочатку частіше спостерігається метастазування в регіонарні лімфатичні вузли.

Приблизно у половини хворих спостерігаються вторинні метастатичні вузли в шкірі, дуже часто вражаються легені, печінка, мозок, наднирники, лімфатичні вузли черевної порожнини і т.п. В термінальній стадії захворювання метастази можуть бути виявлені в будь-якому органі.

Особливостями клінічного перебігу безпігментної ЗМ шкіри є обширне ураження регіонарних лімфатичних вузлів, при цьому відносно частіше виникають метастази в кістках.

Діагностика ЗМ шкіри базується головним чином на анамнестичних даних і клінічній симптоматиці захворювання. Допоміжними методами діагностики є:

Термографія. При ЗМ шкіри середній температурний градієнт між пухлиною та симетричною ділянкою здорової шкіри складає 2,5±0,14°С, у пацієнтів з доброякісними пу­хлинами - 1,0±0,35°С

Радіонуклідна діагностика.. Для діагностики первинних ЗМ шкіри використовують радіоактивний фосфор (32Р), а для дослідження стану регіонарного лимфоаппарата - непряму радионуклеїдну лімфографію з використанням підшкірного введення 198Аu або 99Тс - колоїда. Сканування дозволяє візуалізувати регіонарні лімфатичні вузли і в 81% випадків діагностувати їх ураження метастазами пухлини.

Цитологічні і гістологічні методи дослідження застосовуються лише в тих випадках, коли можливо взяти мазки-відбитки із уражнных пухлин. Традиційно вважається, що біопсія ЗМ шкіри заборонена через небезпеку миттєвого про­гре­ссування пухлинного процесу.

Дослідження екскреції міді і цинку рекомендується використовувати як тест для ранньої діагностики ЗМ шкіри

Ступінь і темпи поширеності пухлинного процесу дозволяють уточнити вивчення екскреції фенольних кислот, підви­щення вмісту яких в сечі характеризує період появи метастазів.

Методи рентгенологічного, радіоізотопного, ультра­звуко­вого, комп’ютерно-томографічного дослідження використовуються для діагностики віддалених метастазів ЗМ шкіри.

Класифікація злоякісних меланом шкіри. За формою росту ЗМ шкіри поділяються на: поверхнево-поширювані (55-60%), вузлові (нодозні, нодулярні) 15-30% і лентиго-меланоми 15% .

Існують наступні клітинні типи ЗМ шкіри: епителіальний, веретеноклітиний, невоклітинний (дрібноклітинний), змішано-клітинний.

За вмістом пігменту розрізняють пігментні і безпігментні ЗМ шкіри.

Розрізняють 5 рівнів інвазії ЗМ шкіри в дерму (W.Clark):

Рівень I – пухлина не виходить за межі базальної мембрани.

Рівень II - пухлина відмежована папілярним шаром дерми.

Рівень III - пухлина поширюється до межі папілярного і ретикулярного шарів дерми.

Рівень IV - пухлина проростає всю товщу дерми до потових залоз.

Рівень V - пухлина проростає в підшкірну клітковину.

A.Breslow запропонував інший достовірний метод оцінки інвазив-них властивостей пухлини – визначення її товщини з урахуванням росту як над поверхнею шкіри, так і в глубину за допомогою окуляр-мікрометра:

I - 0,75 мм і менше;

II - от 0,76 мм до 1,50 мм;

III - от 1,51 мм до 4,0 мм;

IV - 4,0 мм і більше.

В Міжнародній патогістологічній класифікаціі пухлин TNM (1987 р.) поділ меланом проведено з урахуванням інвазивних особливостей, відмічених W.H.Clark и А.Breslow. Згідно з цією класифікацією первинний осередок ЗМ шкіри може мати наступні характеристики (1988, 1989, !996):

рТх - первинну пухлину визначити неможливо;

рТо - первинної пухлини немає;

рТis - меланома in situ (I-й рівень інвазії за Кларком): атипова меланоцитарна гіперплазія, тяжка меланоцитарна дизплазія, інвазія злоякісного ураження відсутня;

рТ₁- пухлина не товща 0,75 мм з інфільтрацією сосочкового шару дерми (II-й рівень інвазії за Кларком);

рТ₂ -- пухлина має товщину більше 0,75 мм, але не більше 1,5 мм і інфільтрує до межі між сосочковим і рети­ку­лярним шаром дерми (III-й рівень інвазії за Кларком);

рТ₃ - товщина пухлини перевищує 1,5 мм, але не більше 4,0 мм і (або) інфільтрує в ретікулярний шар дерми (IV-й рівень інвазії за Кларком);

рТ_3a - товщина пухлини більше 1,5 мм, але не перевищує 3,0 мм;

рТ_3b - товщина пухлини більше 3,0 мм, але не перевищує 4,0 мм;

рТ₄ - пухлина має товщину 4,0 мм і (або) інфільтрує підшкірно-жирову клітковину (V-й рівень інвазії за Кларком) і (або) в підшкірній клітковині визначається сателіт на відстані до 2 см від первинної пухлини;

рТ_4a - товщина пухлини більше 4,0 мм і (або) інфільтрація підшкірної клітковини (V-й рівень інвазії за Кларком);

рТ_4b - в підшкірно-жировій клітковині є сателіт в межах більше 2 см від первинного осередку.

Регіонарні лімфатичні вузли (N) визначаются у відповідності з локалізацією первинної пухлини:

Nх - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів;

Nо – немає метастазів в регіонарні лімфатичні вузли ;

N₁ – є метастази в регіонарні лімфатичні вузли не більше 3 см у найбільшому вимірі;

N₂ - є метастази в регіонарні лімфатичні вузли більше 3 см у найбільшому вимірі і (або) транзиторні метастази (шкірні або підшкірні; метастази на відстані більше 2 см від первинної пухлини, але не по регіонарному лімфатичному колектору);

N_2а - метастази більші ніж 3см у найбільшому вимірі в регіонарних лімфатичних вузлах;

N_2b – транзиторні метастази;

N_2c – поєднання N_2a і N_2b.

Віддалені метастази (М):

Мх - недостатньо даних для судженя про віддалені метастази;

Мо – немає віддалених метастазів;

М₁ – є віддалені метастази;

М_1а - метастази в шкіру або підшкірно-жирову клітковину або лімфатичні вузли, розміщені за регіонарними лімфатичними вузлами;

М_1b - метастази у внутрішні органи.

Групування за стадіями

N\pT	pT0	pT1	pT2	pT3	PT4	M1
N0	-	I	I	II	III	IV
N1 N2	III III	III III	III III	III III	IІІ III	IV IV
M1	IV	IV	IV	IV	IV	IV

Хірургічне лікування первинних меланом. Одним із найпоширеніших методів терапії первинних ЗМ шкіри вважається хірургічне лікування. Традиційно для лікування ЗМ шкіри застосовують ш и р о к е в и с і ч е н н я первинної пухлини, як основний метод лікування обмежених форм меланоми. Зважаючи на особливості метастазування меланоми, що розсіває сателіти і утворює метастази в шкірі і підшкірній основі, місцева інфільтраційна анестезія протипоказана. Операція виконується під наркозом. Розріз шкіри проводиться на відстані 5-8 см від первинної пухлини при локалізації меланоми на тулубі, 4-5 см - при меланомі кінцівок. У хворих з меланомою шкіри обличчя розміри лоскута , що висікається, вимушено зменьшують.

Профілактична лімфаденектомія не поліпшує віддалених результатів лікування і, за звичай, не виконується. Лікувальні лімфаденектомії показані усім хворим з метастазами меланоми в регіонарні лімфатичні вузли.

ЗМ слабо чутлива до променевої терапії, хоча деякі автори вважають, що передопераційна гаматерапія первинної пухлини та сателітів сумарною дозою 100-120 Гр зменшує ризик рецидивів та метастазів.

З хіміопрепаратів для лікування ЗМ шкіри найчастіше застосовують: платидіам, дакарбазин, нітрозометилсечовина, кармустин, ломустин, дактіноміцин, вінкристин, блеоміцин. Ефективність хіміотерапії не перевищує 30%.